PSORIASIS

Dzisiaj nie ma lekarstwa na łuszczycę. Dlatego naszym celem jest utrzymanie choroby w remisji. Rodzaj leczenia decyduje się w zależności od wielkości, lokalizacji i ogólnego stanu pacjenta.

Nasi rezydenci i pracownicy mają protokoły na temat tego, jak te leki powinny być stosowane. Poniżej znajduje się podsumowanie tych protokołów.

Przed zastosowaniem leczenia systemowego zwykle zaczynamy od klasycznych metod leczenia, które znamy najlepiej: miejscowe leczenie retinoidami, terapia puva, metotreksat i cyklosporyna.

„Nie ufam nowym lekom na rynku. Używam leków, które są na rynku od co najmniej dwóch lat, tak aby istniało wystarczająco dużo dowodów na to, że mają przewagę nad wcześniej stosowanymi”.

Leczenie miejscowe

Kortykosteroidy miejscowe są jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia, jeśli są stosowane prawidłowo. Mają one różną moc i są często stosowane w połączeniu z innymi substancjami czynnymi, aby zwielokrotnić ich skuteczność i ograniczyć działania niepożądane.

„Pacjenci nie powinni obawiać się stosowania kortykosteroidów miejscowych. Są one niezbędne w leczeniu wczesnych stadiów dermatozy rozsianej i jeśli są prawidłowo podawane przez specjalistę, nie powinny powodować działań niepożądanych.”

Kortykosteroidy miejscowe mogą być związane z pochodnymi witaminy D3. Skóra jest narządem aktywnym metabolicznie i może syntetyzować tę witaminę wraz z promieniowaniem ultrafioletowym. W skórze znajdują się receptory witaminy D.

Pochodne witaminy D znacznie poprawiają stan zmian łuszczycowych, ponieważ hamują proliferację keratynocytów. Najskuteczniejsze są analogi, takie jak takalcitol i kalcytriol.

Leczenie systemowe

Retynoidy + leczenie miejscowe

Pacjenci z łuszczycą mają suchą skórę i cierpią z powodu utraty wody. Dlatego ważne jest nawilżanie skóry.

Zalecam stosowanie olejków emolientowych lub kremów nawilżających bez składników syntetycznych, przeznaczonych do skóry wrażliwej, a następnie kremu emolientowego. Często stosuję preparaty na zamówienie, dostosowane do specyficznych potrzeb pacjenta. Preparat może mieć postać maści, kremu, żelu, balsamu lub aerozolu. Może zawierać 2-10% mocznika, wyciąg z koli, aloes, kwas salicylowy, glikol propylenowy, kortykosteroidy i pochodne witaminy D.

Podając doustne retinoidy lub kwas-acitretino 13 retinoico- cis wraz z leczeniem miejscowym, możemy spodziewać się uzyskania lepszej odpowiedzi niż podając je osobno.

Fotochemioterapia: PUVA

Jest ona związana z podawaniem psoralenów 8 MOP lub 5 MOP przyjmowanych doustnie na 2 godziny przed ekspozycją na UVA, miejscowo ½ godziny przed lub za pomocą czopków w celu uniknięcia ewentualnych problemów trawiennych.Należy przestrzegać szeregu wymagań, takich jak poziom energii do podania i ochrona oczu przed światłem słonecznym, które mają być stosowane wśród innych warunków. Wyniki są zwykle osiągane przy dwóch cotygodniowych sesjach przez okres 5-7 tygodni.

Mechanizm działania: Działają poprzez tworzenie fotoaktywnych dimerów, w których po napromieniowaniu komórki są eliminowane z odpowiednimi dla komórek łuszczycowych rezultatami: mutagenność (oddziałuje z DNA), działanie immunosupresyjne i antyproliferacyjne.

Repuva

Polega na podawaniu doustnych retinoidów 10 dni przed leczeniem PUVA i w trakcie leczenia uzyskując lepsze rezultaty w krótszym czasie niż w przypadku terapii PUVA. Podobnie jak w przypadku innych metod leczenia, należy przestrzegać serii zaleceń.

Wąskie pasmo UVB

To spektrum światła jest najskuteczniejsze w łuszczycy osiągając podobne wyniki do terapii PUVA z dodatkowymi zaletami:

• Nie wymaga podawania psoralenów
• Promieniowanie wąskopasmowe może być stosowane u kobiet w ciąży i dzieci. Może być również łączone z doustnymi retinoidami w celu uzyskania lepszych wyników.

Metotreksat

Niezbędne informacje od każdego pacjenta.

choroba wątroby

choroba nerek

wrzód żołądkowo-jelitowy

zapalenie jelita grubego

artropatia

alkohol

Leki, które pacjenci mogą przyjmować, mogą wchodzić w interakcje z leczeniem poprzez zwiększenie toksyczności metotreksatu lub zmniejszenie eliminacji nerkowej.

Podawanie i dawkowanie

Dawka początkowa: 5 mg z morfologią krwi przed i w ciągu następnych 7 dni.

Dawka maksymalna: 0,5 mg / kg (około 20-30 mg)

Dawki tygodniowe 5-15 mg v.o. i 25-30 mg i.m.

Przyjmowanie leków doustnie, domięśniowo lub podskórnie jest równie skuteczne.

Wyniki mogą być widoczne w ciągu pierwszych 7-14 dni, jednak najlepsze rezultaty osiąga się po 4-8 tygodniach, chociaż uogólniona łuszczyca krostkowa może reagować w ciągu 24 godzin.

Kwas foliowy jest skuteczny w przypadku przedawkowania MTX, ponieważ zmniejsza wchłanianie dihydrofolianu wywołane przez MTX, zakłócając jego skuteczność. Kwas foliowy jest zalecany 24 godziny po podaniu metotreksatu, 1 mg / dzień lub 5-7 mg / tydzień w celu zmniejszenia toksyczności metotreksatu.

Działania niepożądane

Niektórzy pacjenci odczuwają łagodny dyskomfort w ciągu 24 godzin od przyjęcia leku, ale na ogół działania niepożądane występują rzadziej.

Kontynuacja leczenia

Badania krwi wykonuje się: przed leczeniem, siedem dni po rozpoczęciu leczenia i 4-6 tygodni później: CBC, B12 i kwas foliowy, mocznik, kreatynina, transaminazy, fosfataza alkaliczna, bilirubina całkowita, albumina (lub białko) serologia WZW B i C (po raz pierwszy) i terminalny peptyd prokolagenu III (nieswoisty marker włóknienia wątroby, nie izolowany, ale użyteczny wzrost. Postępujące podwyższenie. Ryzyko, gdy powyżej 4).

Preferowany klirens kreatyniny lub wskaźnik filtracji kłębuszkowej: corocznie.

Rtg klatki piersiowej: Na początku leczenia i corocznie.

Usonografia wątroby: co 3-4 miesiące w celu sprawdzenia, czy występują zmiany tłuszczowe o charakterze zwłóknienia. Jeśli występują zmiany, wykonuje się biopsję wątroby.

Biopsja wątroby (ryzyko krwawienia 1/1000 i ryzyko zgonu 1/10000):

Usonografia wątroby (zwłóknienie, zmiany tłuszczowe).

Podwyższone transaminazy (enzymy wątrobowe) (5 z 9 lub 6 z 12 wysokich oznaczeń rocznych).

1,5 g metotreksatu skumulowane.

Cyklosporyna

Mechanizm działania

Lipofilowy peptyd cykliczny jest izolowany z grzybów. Hamuje syntezę i działanie limfocytów T pomocniczych, a nie tak bardzo limfocytów T supresorowych lub innych komórek, takich jak limfocyty B lub komórki NK. To odróżnia go od innych leków immunosupresyjnych. Zaburza syntezę interleukiny 2. Nie zmienia syntezy czerwonych krwinek ani płytek krwi. Nie występuje toksyczność dla szpiku kostnego. Może być stosowany w czasie ciąży.

Farmakokinetyka

Cyklosporyna (Sandimun Neoral) występuje w postaci miękkich kapsułek żelatynowych o mocy 25, 50 i 100 mg oraz zawiesiny olejowej o mocy 100 mg, co odpowiada 1 ml.

Kapsułki wydają się mieć większą biodostępność.

Lipofilny lek: Na jego wchłanianie minimalny wpływ ma pokarm, z wyjątkiem soku grejpfrutowego, który je modyfikuje.

Metabolizowany jest w wątrobie i wydalany z żółcią.

U dzieci występuje zwiększone wydalanie nerkowe.

Interakcje lekowe

Występowanie z lekami nefrotoksycznymi: aminoglikozydy, anfoericina B, cyprofloksacyna, trimetoprim.

Następczo niesteroidowe leki przeciwzapalne (dawka minimalna).

Może nasilać działanie lubwastatyny, kolchicyn i działać toksycznie na układ nerwowo-mięśniowy.

Wskazania do stosowania ze środkami, które oddziałują na cytochrom P 450.

Poziomy cyklosporyny mogą być zwiększone: Ketokonazol, makrolidy (erytromycyna, josamycyna, doksycyklina), doustne środki antykoncepcyjne, blokery kanału wapniowego (dilitiazem, nikardypina). Może być stosowany w ciąży, ale nie w okresie karmienia piersią.

Główne wskazania

Łuszczyca: dawka 3-5 mg / kg / dzień; rozpoczynając od małej dawki. Jeżeli w ciągu 3 tygodni nie zostanie osiągnięty cel, dawkę zwiększa się do 5 mg/kg. Cyklosporyna zaczyna być skuteczna po 15 dniach.

Zaleca się stosowanie krótkich kursów leczenia. Maksymalnie 3 miesiące z nagłym lub stopniowym odstawianiem leku (jest to obojętne). Nie należy kontynuować leczenia po 2 latach (maksymalny czas terapii). Jest przydatny w artropatii i łuszczycy paznokci.

Skutki uboczne

Zaburzenia czynności nerek: najpoważniejsze jest zwłóknienie śródmiąższowe, jeśli leczenie jest kontynuowane po 2 latach i stosowane są duże dawki.

Nadciśnienie tętnicze: jak wyżej.

Nadciśnienie tętnicze, przerost dziąseł, trądzik, łojotok, ziarniniaki ropne okołopaznokciowe.

Powikłania neurologiczne

Tremor, dysestezja i parestezje pojawiają się po 3 miesiącach i nasilają się. Są one związane z niedoborem magnezu i cholesterolu. Wiąże się z wysokim ciśnieniem krwi i zwężeniem naczyń obwodowych.

Główne objawy: drgawki, omamy, ataksja, afazja.

Poniższe objawy: drżenie, bezsenność, niepokój, amnezja i ból głowy.

Przeciwwskazania

Zaburzenia czynności wątroby.

Zaburzenia czynności wątroby.

Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.

Zakażenia o postępującym przebiegu, takie jak HIV, zapalenie wątroby typu B i C.

Stare lub współistniejące nowotwory skórne (z wyjątkiem BCC).

Zaburzenia odporności.

Nie jest teratogenny. Dlatego w razie konieczności może być podawany w okresie ciąży.

Monitorowanie terapeutyczne

Przed leczeniem:

Ciśnienie krwi.

Kreatynina, potas, kwas moczowy.

Cholesterol, trójglicerydy.

Magnez.

GOT, GPT, bilirubina.

HIV, HBV, HCV.

Ciąża.

Podczas leczenia: Tak jak powyżej. Początkowo co 15 dni, a następnie co miesiąc.

Zmiany lub modyfikacje w zależności od kontroli terapeutycznej

Jeżeli nadciśnienie rozkurczowe jest większe niż 95 (utrzymujące się): zmniejszyć dawkę lub podać nifedypinę; jeżeli nie ma zmiany w ciągu 15 dni, przerwać leczenie.

Jeżeli nastąpi zwiększenie stężenia kreatyniny (wzrost o 30%), zmniejszyć dawkę. Jeśli leczenie będzie trwało rok, wymagane jest oznaczenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej.

W przypadku hiperlipidemii: należy stosować specjalną dietę i ocenić stężenie kwasu fibratowego, nigdy reduktazy HMG CoA.

W przypadku hipomagnezemii istnieje potencjalne ryzyko neuro- i nefrotoksyczności. Podaje się go doustnie.

Leczenie biologiczne

Jesteśmy blisko problemu etiopatogenetycznego łuszczycy; dlatego możemy działać konkretnie na zawiłości mechanizmu zapalnego. Istnieją 3 opcje:

• Leki modulujące działające na komórki T: alfacept i efalizumab
• Inhibitory czynnika martwicy nowotworów alfa: etanercept, infliksymab
• Inhibitory interleukiny L12 i IL 23: Ustekinumab

Instrukcje dla pacjenta stosującego Adalimumab, Etanercept i Infliksymab Ustekinumab

Twój dermatolog przepisze pacjentowi specyficzne leczenie zmian skórnych związanych z łuszczycą. Jego/jej jakość życia znacznie się poprawi. Jednym z możliwych zagrożeń jest rozwój infekcji. Poniżej znajduje się lista zaleceń mających na celu zapobieganie zakażeniom:

• Powiadom swojego lekarza rodzinnego, że stosujesz to leczenie
• Unikaj, jeśli to możliwe, kontaktu z osobami cierpiącymi na choroby zakaźne.
• Nie pal
• Unikaj spożywania serów. Blue, roquefort i ogólnie niepasteryzowanych produktów mlecznych.
• Unikać kontaktu z odchodami ptaków (czyszczenie klatek) lub akwariów
• W przypadku wystąpienia gorączki, kaszlu, duszności, bólu głowy, gardła lub bólu w innych częściach ciała lub w przypadku zauważenia pojawienia się owrzodzeń lub krost z ropą w jakiejkolwiek części ciała należy natychmiast skontaktować się z lekarzem dermatologiem.
• Bądź ostrożny podczas podróży do krajów, w których występuje ryzyko chorób zakaźnych: pij butelkowaną wodę, zapobiegaj ukąszeniom stawonogów i zaszczep się przed podróżą (sprawdź, które z nich możesz otrzymać).
• Unikaj żywych szczepionek (inne, takie jak szczepionka przeciw grypie, są bezpieczne).
• Jeśli pacjent jest poddawany zabiegowi chirurgicznemu, należy powiadomić o tym jego dermatologa.
• W przypadku poważnego zabiegu chirurgicznego, leczenie należy przerwać na 2 tygodnie przed i ponownie wprowadzić po całkowitym zamknięciu rany chirurgicznej.
• Amoksycylina może być zalecana (2 g na 1 godzinę przed) w przypadku drobnych zabiegów chirurgicznych.

Etanercept (Enbrel)

Od 2003 roku znamy jego bezpieczeństwo podczas stosowania w ciężkim reumatoidalnym zapaleniu stawów i w ciężkiej łuszczycy oraz od 4 lat bezpieczeństwo w ciężkiej łuszczycy, która nie reaguje na konwencjonalne leczenie, a zwłaszcza w łuszczycy stawowej. Wyniki pojawiają się u ¾ pacjentów w ciągu 3 miesięcy. W tych osiągniętych odzyskanie zostało przerwane po 5 miesiącach.

Przed leczeniem należy przestrzegać protokołu w celu wykluczenia infekcji (gruźlica, grzybica układowa, itp.).

Istnieją szczepionki i interakcje lekowe z leczeniem immunosupresyjnym, takim jak cyklofosfamid. Wygląd guzów jest podobny do normalnej populacji.

Enbrel

Jest to białko fuzyjne ludzkiej IgG1 Fc i rozpuszczalnego receptora TNF. Specjalność diagnostyki szpitalnej i wydawany w aptece szpitalnej.

Zatwierdzone wskazania

Łuszczyca plackowata o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u dorosłych

Łuszczyca stawowa

Reumatoidalne zapalenie stawów

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zapalenie stawów; atopia.

Dawkowanie w łuszczycy

50 mg podskórnie dwa dni w tygodniu, przez 12 tygodni.

Skuteczne od drugiego tygodnia.

Potem 25 mg dwa dni w tygodniu, ze zmiennym czasem trwania.

Monitorowanie przed i po leczeniu

Przed leczeniem:

Zawsze PPD, radiografia klatki piersiowej.

CBC; GOT-GPT; HIV; HBV; HCV; Podstawowy wywiad (choroba nowotworowa). Odrzucić ciążę (kategoria B); Wydzielany jest przez mleko matki.

Po leczeniu: nie wymaga szczególnego monitorowania. Możliwość rozwoju chłoniaka jest kontrolowana.

Skutki uboczne

Łagodne reakcje w miejscu wstrzyknięcia.

Sd.rzekomogrypowe (45%).

Zakażenia (35%) i zwykle łagodne górnych dróg oddechowych.

ANA (11%) anty-Enbrel: rzadko.

Brak anafilaksji.

Początek lub zaostrzenie niewydolności serca lub demielinizacyjnej Sd.

Interakcje lekowe

Brak interakcji lekowych. Zachować ostrożność w przypadku szczepionek.

Wskazania szczególne

Jest dobrze tolerowany i łatwy w stosowaniu.

Jest bardzo skuteczny.

Działa szybko.

Może być stosowany z innymi lekami.

Może być bezpieczny w przypadku choroby wątroby.

Pacjent musi być okresowo oceniany, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia chłoniaka.

Ustekinumab (Stelara)

Stelara jest z pewnością idealnym leczeniem biologicznym ze względu na wysoką skuteczność, bezpieczeństwo i wygodę, jak stwierdzono w publikacji (Br. Journal of Dermatology, February 22, 2012).

Amerykański Narodowy Instytut Zdrowia (NICE) ocenił jej wyniki w badaniach klinicznych i stwierdził, że częściej odpowiada na etanercept lub adalimumab, natomiast słabiej reaguje na infliksymab.

Jego skuteczność wynosi 75% przy stosowaniu tygodniowych dawek 45-90 mg do czwartego tygodnia, a następnie co 3 miesiące do 40 tygodnia, biorąc pod uwagę, że leczenie może być kontynuowane lub przerwane do czasu pojawienia się nowego ogniska.

80% z 766 pacjentów w badaniu pozostało na leczeniu do trzech lat. Wśród tych pacjentów, którzy kontynuowali leczenie, 82% (90 mg) otrzymywało je co 3 miesiące.

Wygoda i wygoda podawania jednego wstrzyknięcia co 12 tygodni jest istotna w celu uzyskania większej zgodności.

Z tych wszystkich powodów jest to bardzo odpowiednie leczenie dla tych pacjentów, którzy nie reagują dobrze na inne leczenie biologiczne.

.