Użądlenie skorpiona korowego: Wskazania do zastosowania Anascorpu i kontrowersje dotyczące dawkowania
Rodzaj Centruroides, znany również jako skorpion korowy, występuje w południowo-zachodnich Stanach Zjednoczonych i północnym Meksyku. Wielu lekarzy medycyny ratunkowej na południowym zachodzie jest wyjątkowo dobrze zaznajomionych z leczeniem envenomation od Centruroides, jako że rocznie zgłaszanych jest ćwierć miliona takich przypadków1,2. Chociaż zazwyczaj łagodne ataki występują u dorosłych, dzieci i osoby starsze są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia poważnych powikłań3. Zespół toksyczny składa się z burzy współczulnej i przywspółczulnej, która może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego, mimowolnych szarpnięć, wędrujących ruchów gałek ocznych, a także – co stanowi największe zagrożenie – utraty drożności dróg oddechowych.
Przerażenia Centruroides są klasyfikowane na podstawie tych objawów, przechodząc od stopnia I-II (uważanego za łagodny) do stopnia III-IV (uważanego za ciężki)3.
| Tabela zaadaptowana z 3 | ||
| Stopień | Objawy i symptomy | Traktowanie |
| I | W miejscu porażenia:
|
1. Podtrzymać drożność dróg oddechowych 2. Zapewnić kontrolę bólu 3. Zastosuj lód w miejscu użądlenia |
| II | Stopień I ORAZ:
|
Tak samo jak stopień I |
| III | Każde z poniższych:
|
Takie same jak stopnia I/II PLUS należy wziąć pod uwagę następujące elementy:
|
| IV | Dwie dysfunkcje nerwów czaszkowych ORAZ mięśni szkieletowych | Tak samo jak Stopień III |
- Kto powinien być leczony antivenomem?
- Czy powinniśmy odstąpić od dawkowania zalecanego przez FDA?
- Farmakologia
- Wyzwania i myśli końcowe
- Michael Sisson PharmD
- Latest posts by Michael Sisson PharmD (zobacz wszystkie)
- Mark Culver, PharmD, BCPS
- @EMcritRX
- Najnowsze posty autorstwa Mark Culver, PharmD, BCPS (zobacz wszystkie)
Kto powinien być leczony antivenomem?
W czasach przed podaniem antivenomu, zachorowalność i śmiertelność w ciężkich przypadkach była znacznie wyższa. Leczenie polegało na opiece wspomagającej, zwykle obejmującej benzodiazepiny, opiaty i intubację, jeśli była konieczna4. W przypadku pacjentów otrzymujących duże całkowite dawki benzodiazepin z powodu dysfunkcji neuromotorycznej pojawia się dodatkowe ryzyko depresji oddechowej, intubacji i przyjęcia na oddział intensywnej terapii. W 1965 roku, dzięki produkcji całych przeciwciał immunoglobulinowych pochodzących od kóz, osiągnięto wyjątkowe wskaźniki skuteczności leczenia. Antivenom ten nie został zatwierdzony przez FDA i wiązał się ze stosunkowo wysokimi wskaźnikami anafilaksji (3,4%) i opóźnionej choroby posurowiczej (61%), co sprawiło, że wielu praktyków nadal polegało na opiece wspomagającej4,5. W 2001 roku zaprzestano produkcji tego antivenomu, a jego zapasy zostały wyczerpane do 2004 roku.
Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) został zatwierdzony w 2011 roku przez FDA i jest uważany za standardowe leczenie w przypadku envenomacji stopnia III-IV. Produkt ten był dostępny w Meksyku (Alacramyn) przez wiele lat przed zatwierdzeniem przez FDA i jest dawkowany bardziej konserwatywnie niż Anascorp.
Anascorp Dawkowanie: Ulotka dołączona do opakowania Anascorp zaleca dawkę początkową wynoszącą 3 fiolki, a następnie dodatkowe fiolki w razie potrzeby, przy czym maksymalna łączna dawka wynosi pięć fiolek3,6. Anascorp pochodzi od koni i charakteryzuje się niską częstością występowania choroby posurowiczej (0,5%). Nie odnotowano przypadków prawdziwej anafilaksji6,7.
Dowody z pewnością nie są solidne w określaniu, którzy pacjenci odniosą największe korzyści z leczenia antivenomem i mają tendencję do powodowania różnic w standardowych praktykach. Stało się to przedmiotem zainteresowania działów farmacji, ponieważ koszt Anascorpu wynosi ~3,000-4,000$ za fiolkę, a my wolimy nie rozbijać banku dla pacjentów z astronomicznymi rachunkami medycznymi. Istnieją doniesienia, że szpitale w Stanach Zjednoczonych pobierają opłaty w wysokości od 7 950 do 39 652 dolarów za fiolkę8. Spowodowało to, że niektóre instytucje na południowym zachodzie ustanowiły protokoły podawania jednej fiolki na raz, z metodologią „obserwuj i czekaj” przed dostarczeniem dodatkowych fiolek.
Czy powinniśmy odstąpić od dawkowania zalecanego przez FDA?
Nie byłby to pierwszy lek podawany „poza wskazaniami” na oddziale ratunkowym (tj. ondansetron na oddziale ratunkowym, nalokson PO, olanzapina dożylnie, ketamina dożylnie itd.) Próby , które przyznały zatwierdzenie Anascorp ewoluowały do używania 3 fiolek początkowo, ale jest to naprawdę konieczne?
Obecnie jedno badanie, które ma dane citable próbujące odpowiedzieć na to pytanie, jest w trakcie publikacji; na szczęście autorzy przedstawili swoje wyniki jako plakat na konferencji American College of Medical Toxicology w 2015 roku. Ich badanie było retrospektywnym przeglądem obejmującym pacjentów pediatrycznych z co najmniej III-IV stopniem envenomation i porównywało 3 grupy: osoby nieotrzymujące Anascorpu, osoby otrzymujące schemat dawkowania zatwierdzony przez FDA oraz osoby otrzymujące dawkowanie zachowawcze z jedną fiolką początkowo, a następnie dodatkowe fiolki w razie potrzeby w oparciu o objawy9.
| * Dawkowanie FDA vs Dawkowanie zachowawcze † Brak Anascorpu vs Dawkowanie FDA &Dawkowanie zachowawcze |
||||
| Bez Anascorpu | Dawkowanie FDA | Dawkowanie konserwatywne | p value | |
| # Pacjenci (n=156) | 58 | 16 | 82 | |
| Mean Age | 5.7 lat | 2,5 lat | 4,0 lat | 0,001; 0,024* |
| Gradunek IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | <0.001† |
| Zaburzenia oddychania | 3% | 56% | 38% | <0,041† |
| Mean Vials Used | 0 | 3,25 | 1.83 | <0,001† |
| Mean ED LOS | 261 min | 253 min | 259 min | 0,839 |
| Hospitalizacja | 3.4% | 0 | 8,5% | 0,167 |
| Intubacja | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 |
| Aspiracja | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 |
Wyniki te ilustrują, że nie było istotnych różnic pomiędzy klinicznie istotnymi wynikami, niezależnie od grupy leczenia. Należy zauważyć, że występowały znacznie wyższe wskaźniki zaburzeń oddechowych u 16 pacjentów z grupy FDA Dosing, co sugeruje „bardziej chorą” populację. Jednakże 93% pacjentów z grupy otrzymującej dawki konserwatywne zostało uznanych za pacjentów z IV stopniem porażenia. Czy niewydolność oddechowa powinna być używana jako lepszy wskaźnik do leczenia? Pozostaje to do rozstrzygnięcia, ale kwestionuje się potrzebę podawania 3 fiolek od początku w przypadku zakażenia stopnia III-IV u pacjentów pediatrycznych.
Pierwotny protokół badań fazy 2 i 3 produktu Anascorp rozpoczął się od podania 1 fiolki, po czym co 30 minut podawano dodatkowe fiolki na podstawie objawów. Stwierdzono zwiększoną liczbę zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem w przypadku stosowania 1-2 fiolek (42,5%) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi 3, 4 lub 5 fiolek (odpowiednio 24,5%, 28,3% i 35,8%). Następnie zmieniono protokół, aby rozpoczynać leczenie od 3 fiolek10.
Farmakologia
Anascorp ma wyjątkowo długi okres półtrwania, wynoszący około 160 godzin, oraz pole pod krzywą (AUC) wynoszące 706 µg*hr/mL, aby dopasować się6. Po podaniu 1 fiolki antivenomu odnotowano spadek poziomu jadu w surowicy z 1,000-4,000 pg/mL do 200 pg/mL w ciągu 30 minut i niewykrywalność w ciągu 2 godzin11. W Meksyku, antivenom kosztuje około 100$ za fiolkę, a schemat dawkowania polega na podaniu 1 fiolki naraz, a następnie obserwacji przez 30-60 minut przed powtórzeniem. Dodatkowo, w Meksyku antivenom jest często stosowany w przypadku użądleń o mniejszym nasileniu (stopień I-II), prawdopodobnie ze względu na niski koszt12.
Wyzwania i myśli końcowe
Pomimo, że ulotka dołączona do opakowania FDA mówi, aby początkowo podać 3 fiolki, FDA jest ograniczona do badań przedstawionych do zatwierdzenia. To może być również pod górę bitwa zmiana nawyków przepisywania szczególnie dostawców, którzy zamówili 3 fiolki antivenom do pacjenta z envenomation skorpiona i miał je praktycznie wolne od objawów w ciągu kilku minut do kilku godzin. Po tym następuje uśmiech, przybicie piątki, wdzięczni pacjenci i rodziny, wypis do domu z ED, a na koniec, ale na pewno nie najmniej ważny, ogromny rachunek.
Literatura i praktyka w sąsiednich krajach wydaje się sugerować, że użycie 1 fiolki i czujne oczekiwanie jest realną strategią z podobnymi wynikami. Następnym razem, gdy będziesz miał pacjenta z zatruciem Centruroides III-IV stopnia, który nie jest na granicy intubacji, rozważ rozpoczęcie leczenia od 1 fiolki Anascorpu i obserwację przez 30-60 minut przed podaniem kolejnych. Może to zmniejszyć trudności finansowe pacjentów i spowodować znaczne oszczędności dla szpitala, jednocześnie odwracając skutki działania jadu.
- Bio
- Latest Posts
Michael Sisson PharmD
.
Chandler Regional Medical Center
Latest posts by Michael Sisson PharmD (zobacz wszystkie)
- Użądlenie przez skorpiona korowego: Wskazania do stosowania Anascorpu i kontrowersje związane z dawkowaniem – 27 lipca, 2016
- Bio
- Latest Posts
Mark Culver, PharmD, BCPS
Banner – University Medical Center Phoenix
Clinical Instructor – Pharmacy Practice & Science
@EMcritRX
Najnowsze posty autorstwa Mark Culver, PharmD, BCPS (zobacz wszystkie)
.