When to transition heart failure patient to alternative loop diuretic
PHILADELPHIA – While many internists might think a switch to spironolactone would be warranted for a heart failure patient with inadequate response to oral furosemide (Lasix), transitioning to an alternative loop diuretic may be the preferable approach, a cardiologist said at the annual meeting of the American College of Physicians.
Andrew D. Bowser/MDedge News
Dr. Paul McKie
„Lasix jest związany z bardzo dużą zmiennością pod względem wchłaniania, więc torsemid i bumetanid powinny być rozważane u pacjentów, którzy mają słabą odpowiedź”, powiedział Paul McKie, MD, MPH, kardiolog i internista z Mayo Clinic, Rochester, Minn…, w sesji na spotkaniu.
Gdy przeprowadzono ankietę, tylko 22% uczestników sesji wybrało „przejście na torsemid” jako najlepsze podejście do przywrócenia równowagi płynów z najniższym potencjałem niepożądanym u 74-letniej kobiety z kardiomiopatią niedokrwienną na furosemidzie 80 mg dwa razy dziennie, która była hospitalizowana z powodu przeciążenia płynami trzy razy w roku.
Większość uczestników (41%) powiedziała, że dodałaby spironolakton. Dr McKie nie zgodził się z tym podejściem. Zamiast tego dr McKie powiedział, że przestawiłby tę osobę na alternatywny diuretyk pętlowy.
„Myślę, że spironolakton jest doskonałym lekiem w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, ale dawki, które zwykle stosujemy, są na ogół suboptymalne do osiągnięcia diurezy” – dodał.
Zasadność rozważenia alternatywnego diuretyku pętlowego u tego pacjenta opiera się na biodostępności, która jest „bardzo zmienna” dla doustnego furosemidu, na poziomie 10%-100%, podczas gdy dla kontrastu, torsemid i bumetanid mają bardzo stałą biodostępność na poziomie 80%-100%, według dr. McKie.
„Z tego powodu myślę o zastosowaniu torsemidu lub bumetanidu u pacjentów, którzy nie reagują na doustny Lasix”, powiedział.
Dr McKie opisał algorytm, który on i jego koledzy stosują w klinice, aby zintensyfikować terapię ambulatoryjną u pacjentów, u których nie udaje się osiągnąć diurezy.
Pierwszym krokiem jest zapewnienie przestrzegania zaleceń i zapytanie pacjentów, czy stosują się do ograniczenia sodu i płynów: „Zawsze najpierw o to pytam” – powiedział. „Mówię pacjentom: 'Możesz przewyższyć jedzeniem i piciem każdy schemat diuretyczny’. „Następnym krokiem jest podwojenie dawki diuretyku pętlowego, a czasami potrojenie dawki, jeśli podwójna dawka nie jest skuteczna. „Jeśli diureza jest stosowana, ale nie jest wystarczająca, przechodzę do dawkowania dwa razy dziennie”, powiedział. „Praktyczną wskazówką jest to, aby pacjenci przyjmowali pierwszą dawkę zaraz po przebudzeniu, a drugą około godziny 13:00, aby nie oddawali moczu przez całą noc.”
Jeśli dawkowanie dwa razy dziennie nie pomaga, wtedy jest to punkt, w którym alternatywny diuretyk pętlowy będzie uzasadniony, zgodnie z algorytmem dr McKie.
„Następnie dodaję tiazyd, taki jak metolazon, ale robię to dopiero po zwiększeniu dawki diuretyku pętlowego”, dodał.
Jeśli wszystko inne zawiedzie, można rozważyć podanie diuretyków dożylnych w warunkach ambulatoryjnych, zgodnie z podejściem algorytmicznym.
Dr McKie nie ujawnił żadnych istotnych informacji.