Abcesso da raiz aórtica |Coração

Cirurgia

Após a detecção de um abscesso da raiz aórtica, é necessária uma cirurgia urgente, pois só os antibióticos não conseguem controlar a infecção e a cirurgia pode ser curativa. É notável que a cirurgia pode ser bem sucedida mesmo em face de sangue positivo e culturas valvares, mas é o que faz e não deve ser retardada enquanto um “curso” de antibióticos é dado. Nossa política é fornecer uma cobertura antibiótica adequada e apropriada por 24 horas e depois operar. O atraso não só é inútil como geralmente resulta em uma operação mais complexa. A mortalidade cirúrgica de todas as endocardite valvar protética é alta em 20-50% em algumas séries, e é maior em pacientes com abscesso radicular aórtico.18-21 O desbridamento de todo o tecido infectado e desvitalizado é a base do tratamento cirúrgico do abscesso radicular aórtico. Diversas técnicas cirúrgicas têm sido defendidas, incluindo o fechamento do defeito com remendo,22223 o implante de um conduto protético composto da valva aórtica,324 o desbridamento agressivo da cavidade do abscesso e tecido circundante com reconstrução da via de saída do ventrículo esquerdo com pericárdio autólogo,25 a translocação da valva aórtica,42627 e o bypass extra-anatômico da raiz aórtica.28 A característica comum a todas essas operações é o uso de material sintético.

O uso de material biológico tem claras vantagens. Os homoenxertos valvares aórticos são particularmente úteis por diversas razões: permitem que a cavidade de abscesso seja completamente excluída da circulação; evitam o uso de material protético; e são mais resistentes a infecções do que qualquer outro substituto valvar.17 Finalmente, o uso de um homoenxerto permite uma abordagem flexível da operação permitindo, por exemplo, a substituição de toda a cúspide anterior da valva mitral em continuidade com a valva aórtica.

O risco de infecção pós-operatória precoce das valvas mecânicas e biopróteses é maior do que no caso dos homoenxertos.29-31 Com base nas diferenças qualitativas na função de risco para endocardite recorrente nos três tipos de substituto valvar, o homoenxerto surge como a valva de escolha tanto para endocardite nativa quanto para endocardite protética. Yacoub et al. usaram homoenxertos para tratar endocardite protética da aorta em 48 pacientes, em um período de 23 anos, dos quais 28 tinham abscesso da raiz aórtica32; a mortalidade operatória foi de 8,3%. A sobrevida actuarial aos cinco anos foi de 97% (limites de confiança de 84% a 100%), e a ausência de endocardite aos 10 anos foi de 97%. Excelentes resultados a longo prazo também podem ser obtidos pela ressecção radical do abscesso e reconstrução do coração com pericárdio.33 Em uma série consecutiva de 70 pacientes com endocardite infecciosa aguda e abscesso paravalvar, houve nove óbitos operatórios. Apenas um paciente apresentou infecção persistente e necessitou de reoperação. A sobrevida atuarial incluindo óbitos operatórios foi de 64 (8)% aos oito anos e a liberdade de endocardite recorrente foi de 76 (10)% aos oito anos.

A escolha da técnica particular de homoenxerto depende, em grande parte, da precisão da imagem dos detalhes anatômicos do abscesso. A técnica operatória é importante e requer uma atenção meticulosa aos detalhes. Suturas interrompidas colocadas em tecido normal proximalmente no músculo da via de saída do ventrículo esquerdo asseguram que a válvula do homoenxerto estará bem assentada. O ecocardiograma transoesofágico intra-operatório pode ajudar a garantir a integridade da anastomose coronariana e a ausência de turbulência, o que pode sugerir distorção. É importante evitar o uso de qualquer material estranho, como penhoras ou algemas de tecido Dacron. Duas abordagens podem ser usadas para implantar uma válvula de homoenxerto: a primeira é usar a valva aórtica e a raiz juntas, para que as linhas de sutura proximal e distal sejam colocadas de modo a incorporar o músculo ventricular esquerdo normal não envolvido e a parede aórtica. O abscesso aórtico é, assim, efetivamente excluído da circulação. A segunda é a de debruçar a cavidade do abscesso e implantar a valva do homoenxerto sem incorporar a troca radicular, utilizando a técnica de duas linhas de sutura para fechar a cavidade. Isso pode ser conseguido colocando a linha de sutura proximal bem abaixo da cavidade de abscesso, utilizando suturas finas interrompidas, sem tensão. Alguns autores têm aconselhado o uso de auto-enxertos pulmonares para fornecer um enxerto vivo34, mas isso é controverso, pois os riscos e benefícios são finamente equilibrados. Uma grande operação envolvendo a abertura de muitos novos planos teciduais em um paciente criticamente enfermo pode não ser desejável. O tecido valvar vivo tem maior resistência à infecção, mas uma valva menos viável (homovital ou homoenxerto pulmonar criopreservado) ainda deve ser colocada na via de saída do ventrículo direito. É improvável que dados estejam disponíveis em um estudo randomizado para resolver esta questão e a decisão dependerá da experiência e preferência individual do cirurgião.

Operações para abscesso radicular aórtico são procedimentos de alto risco e requerem uma abordagem coordenada. Um sistema de gerenciamento de heparina para prover titulação precisa de protamina com o uso de aprotinina e um protetor celular está se tornando rotina. Se um homoenxerto aórtico não estiver disponível, pode ser utilizado um homoenxerto pulmonar ou uma valva stentless preservada com gluteraldeído em pé livre. O destino a longo prazo dessas duas opções valvares é desconhecido e elas devem ser usadas com cautela. Eles podem tornar-se aneurismáticos e a observação atenta com exame ecocardiográfico regular sob supervisão de um cirurgião cardiotorácico é obrigatória. O manejo antibiótico pós-operatório deve ser coordenado entre microbiologista, cirurgião e cardiologista. Se a válvula estiver estéril quando excisada, a necessidade de antibióticos além de uma semana é questionável, e se as bactérias forem recuperadas da válvula excisada, duas semanas de antibióticos intravenosos devem ser suficientes. O cirurgião e o cardiologista podem não ser tão corajosos quanto o microbiologista neste aspecto, mas se o tecido infectado não tiver sido erradicado, então os antibióticos não evitarão a inevitável recorrência da infecção.