ADHD: Quando e como escolhemos começar a medicação?

Onde começar

Quando estava em treino, tive dificuldade em provocar as várias formações estimulantes do TDAH. Havia e há tantas preparações de Ritalina! Na maioria das vezes há uma variação entre os efeitos de ação mais curta e os de ação mais longa. Se o diagnóstico é altamente suspeito e sem complicações de TDAH, geralmente opto por começar com Concerta 18 mg diários (um metilfenidato de longa ação) para crianças com mais de 6 anos de idade. Muitas vezes não vejo a necessidade de titular isso muito mais para cima em direção à dose máxima clinicamente utilizada de 54 mg diários (apesar das orientações dizerem o contrário até 72 mg diários, o que achei desnecessário normalmente e mal tolerado). A concerta tem um efeito imediato (20%) e depois atinge um pico lento até às 12 horas (80%) e depois está fora do sistema por volta das 15 horas (para um total de 7 horas de duração de acção). Existem também preparações de acção mais curta (Ritalina, Metilin) que são “on/off” em 4 horas e a sua utilização é mais consistente com uma forma antiquada de prescrição, muitas vezes até duas vezes por dia e três vezes por dia, com o risco de os efeitos de “drop-off” serem mais difíceis de tolerar com estimulantes. E, se não houver efeito, muitas vezes reconsidero o diagnóstico e qualquer distúrbio de ansiedade co-corrente, eventos de vida estressantes, ou depressão ou outra doença com o conhecimento de que esses medicamentos são tão freqüentemente eficazes.

Ansiedade + TDAH

Se houver ansiedade, distúrbio de ansiedade ou tiques proeminentes, muitas vezes considero Strattera 10-20 mg diários até cerca de 40 mg. Tenho a tendência de dosear isto mais baixo do que o escrito para tolerabilidade e numa abordagem “dose baixa e ir devagar” com as crianças, o que muitas vezes resulta em melhores experiências com a medicação. Esta medicação também é recomendada para ser doseada por peso; isto também deve ser levado em conta. Atomoxetina é um inibidor selectivo da recaptação de serotonina e norepinefrina que é provavelmente semelhante à Cymbalta (duloxetina). Pode ter um tamanho de efeito inferior a cerca de 60%, mas também está próximo do tamanho do efeito relatado para os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (IRSS) para depressão. Se um paciente tem ambos TDAH e um distúrbio de ansiedade, eu frequentemente considero um SSRI em alternativa primeiro para gerenciar problemas de atenção associados à ansiedade e depois adicionaria um estimulante se os problemas de atenção persistirem uma vez que a ansiedade seja melhor tratada.

Tratamentos de TDAH de segunda/terceira linha

Uma abordagem de segunda linha à Ritalina de ação prolongada e se não houver uma resposta a ela, eu consideraria preparações de Adderall de liberação prolongada, como Vyvanse, que é uma preparação de anfetamina supostamente menos abusável que Adderall (não se pode cheirá-la), mas eu também advirto que ela libera dopamina, atinge picos mais rápidos, e não reduz a zero estimulante em 24 horas por causa de uma meia-vida variável.

Dra. Sara Pawlowski

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Desta forma, sempre imaginei que estas anfetaminas podem ser teoricamente mais preocupantes que a Ritalina/metilfenidato porque aumentam o despejo de dopamina na sinapse (que é um mecanismo diferente e extra do que apenas a recaptação). Para uma terceira linha, posso considerar a guanfacina dependendo do peso diário, que é um agonista alfa-2 não estimulante aprovado pela Food and Drug Administration, que também age por mais tempo que a clonidina e pode ser melhor para sintomas de hiperactividade. Eu posso começar com doses tão baixas quanto 0,25-0,5 mg à noite por preocupações com sedação ou efeitos secundários grogue pela manhã.

Através de todo o tratamento com medicamentos, eu enfatizo a importância de gerenciar assertivamente os sintomas de TDAH que podem estar na forma de “tratamento comportamental”, como terapia cognitiva comportamental, treinamento organizacional disponível em alguns centros educacionais, ou mesmo encontrar maneiras de treinar o foco com o atletismo ou práticas como yoga e atenção. Além desta abordagem combinada ao tratamento, os estimulantes não são medicamentos perfeitos. Todos os estimulantes têm um “efeito drop-off” e foram feitos para trabalhar durante um dia escolar das 8h às 15h. Alguns pacientes e famílias queixam-se do efeito drop-off e podem querer “dosear” mais frequentemente ao redor de um medicamento, no final da tarde e à noite, o que pode levar a falta de apetite ao jantar e insônia.

As minhas respostas aos casos acima seriam que todos os pacientes poderiam ter TDAH, mas também podem ter ansiedade ou distúrbios relacionados ao estresse, depressão, preocupações com o desempenho, ou falta de habilidade para lidar com desatenção. Eles podem ainda não ter recebido apoio escolar, treinamento, ou encontrado maneiras de lidar com esses sintomas. Como os estimulantes podem melhorar e melhorar o desempenho, mas também têm seus próprios inconvenientes e riscos não cobertos aqui, é importante considerar cada caso como um todo com consideração sobre a capacidade única de uma criança de “viver e trabalhar” neste mundo.

Dr. Pawlowski é um adulto, adolescente e psiquiatra infantil no Centro Médico da Universidade de Vermont e professor assistente de psiquiatria na UVM, ambos em Burlington. Ela não relatou nenhuma revelação financeira relevante. Envie-lhe um e-mail para .

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