Ankle Edema
Edema e Lipodermatosclerose
Edema do tornozelo é geralmente a primeira manifestação da IVC e é caracterizado por inchaço que pode levar a mudanças na pele, dobras de pele exageradas, ulceração, exsudado e celulite recorrente não só do tornozelo, mas eventualmente porções maiores da parte inferior da perna.124 É um sintoma crônico angustiante que é o resultado de várias condições, incluindo mas não limitado à DCV, imobilidade, obesidade, diabetes e artrite. No Reino Unido, foi recentemente estimado que 3,99 : 1000 da população é afectada por edema crónico.125 Esta prevalência aumenta para 10,31 : 1000 nas pessoas com mais de 65 anos e 28,57 : 1000 nas pessoas com >85, e é mais elevada entre as mulheres de todas as idades. O aumento do tamanho e do peso dos membros pode causar dor, afetar a mobilidade e a capacidade de usar certas roupas e calçados, resultando em diminuição da auto-estima, alteração da imagem corporal e redução das oportunidades de emprego.126
Edema do tornozelo tende a ser pior no tempo quente2 e no final do dia.64 É especialmente comum em pessoas que se mantêm de pé.64 O verdadeiro edema ‘pitting’ é raro,92 talvez resultante do aumento da fibrose dérmica presente na lipodermatosclerose. O edema geralmente encontrado é restrito a uma área limitada drenada por capilares que esvaziam diretamente nas veias perfurantes varicosas ou incompetentes.127 Esta área tem sido chamada de área da pola e refere-se ao tornozelo e panturrilha inferior. (Nos anos 1800 era comumente coberta por um pano ou material de couro (pola) para proteger o tornozelo e o peito do pé dos elementos ambientais. Esta protecção ainda hoje é utilizada pelos esquiadores de fundo). O edema do tornozelo causado pela hipertensão venosa e varizes deve ser diferenciado do causado por outras condições (Caixa 2.6). Entretanto, como descrito anteriormente, o edema linfático também pode estar presente em pacientes com úlceras venosas crônicas de perna.128
A incidência de edema de perna pode não estar relacionada com a extensão da doença varicosa das veias. Um estudo estatístico com 9100 funcionários públicos nas cidades alemãs de Düsseldorf e Essen revelou um aumento estatisticamente significativo apenas no inchaço das pernas naqueles com veias das pernas com diâmetro inferior a 1 mm em comparação com aqueles sem tais veias.129 Não houve diferença nas cãibras musculares, pernas inquietas e prurido. A dor não foi avaliada.
O fluido de edema rico em proteínas estimula a atividade fibroblástica, que enreda vasos sanguíneos e linfáticos em uma massa fibrosa.130 Histologicamente, observa-se um microedema ao redor dos capilares.131 O edema, que contém fibrina (formando mangas de fibrina pericapilar), proteínas e polissacarídeos neutros, é provavelmente a principal razão para a falta de nutrição da pele.132,133 O linfedema resultante e a hipertrofia da pele e dos tecidos subcutâneos perturbam o fluxo da nutrição cutânea. Em mulheres com estase venosa e gordura, sem pêlos, tornozelos do tipo eritrocianóide, a diminuição resultante na nutrição do tecido subcutâneo gorduroso de tamanho considerável e a diminuição da oxigenação local dos tecidos pode causar necrose súbita e maciça do tecido subcutâneo.2,15 A área afetada pode então aparecer eritematosa, induzida e sensível ao toque, tendo progredido para o estágio mais grave de lipodermato-esclerose. As alterações histopatológicas avançadas associadas à lipodermatose foram descritas anteriormente neste capítulo.
Guex et al. correlacionaram a circunferência do tornozelo, sintomas e escores de QOL em 1036 pacientes com sintomas venosos.134 Eles demonstraram a relevância do inchaço moderado do tornozelo como secundário ao IVC.
O tratamento do edema do tornozelo causado pelo aumento da pressão venosa, com ou sem lipodermatosclerose, é dirigido principalmente para a prevenção do trauma e alívio da hipertensão venosa superficial.19 Os tratamentos temporários incluem a elevação das pernas, diuréticos sistêmicos e bandagem de compressão localizada.19 A bandagem de compressão graduada pode normalizar o fluxo linfático ao longo do tempo. De fato, a terapia de compressão continua sendo a base no tratamento de DCV, edema e VLU, com algumas contra-indicações a serem consideradas (Quadro 2.7).125 Assim, esta forma ‘conservadora’ de tratamento também é na verdade terapêutica (ver Capítulo 6).
Lipodermatosclerose pode estar associada a dor severa, deixando os pacientes incapazes de tolerar a terapia de compressão. O realce fibrinolítico com estanozolol, um esteroide anabólico com propriedades fibrinolíticas conhecidas, tem sido estudado e encontrado com sucesso na redução dos sintomas de dor, endurecimento e espessamento cutâneo em pacientes com lipodermatosclerose, particularmente na fase aguda, desde um relato precoce nos anos 70.135 Os autores desse relato utilizaram o estanozol (5 mg por via oral, duas vezes ao dia) em 14 pacientes com lipodermatosclerose de longa duração resultante de doença venosa. Desses 14 pacientes, 11 notaram melhora em três meses. O mecanismo exato de ação do estanozolol permanece desconhecido, mas este esteroide diminui o nível de ativador do plasminogênio tecidual inibidor.136 Nos últimos 40 anos, estudos adicionais foram realizados para estudar e ajustar o tratamento com stanozolol136-139 Doses variando de 2 a 10 mg, duas vezes ao dia, com durações variando de 8 semanas a 6 meses são geralmente relatadas. A duração da terapia em pacientes com lipodermatose aguda raramente excede 6 meses porque, em semanas, a dor é notavelmente reduzida, e em 2 a 3 meses a pele torna-se menos endurecida. A dose baixa de estanozolol, 2 mg, duas vezes ao dia, parece ser mais favorecida se houver uma resposta benéfica em 3 a 4 semanas, porque mesmo com esta dose, a elevação assintomática e temporária das transaminases hepáticas e a depressão da lipoproteína de alta densidade (HDL) são observadas em uma porção significativa dos pacientes.139 Como resultado da natureza do estanozolol (um esteróide), devem ser realizados vários testes de rastreio antes do tratamento.136 A tensão arterial deve ser medida durante a terapia (semanalmente durante 2-3 semanas, depois mensalmente), e a função hepática deve ser monitorizada a cada 3 a 4 semanas. Após o tratamento bem sucedido, muitos pacientes são capazes de tolerar a terapia de compressão. A recidiva da lipodermatosclerose aguda é notada como incomum se as meias de compressão forem usadas regularmente.