Antiserum Venom Antiserum

Antivenin

A única terapia específica comprovada de envenenamento por víboras de fossa é a antivenina. Déficits de coagulação, perda de líquidos, alterações no estado neurológico, anormalidades de condução cardíaca e o efeito necrosante do veneno podem ser revertidos dramaticamente quando o tratamento com antiveneno é iniciado apropriadamente.

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Na América do Norte é usado antiveneno polivalente, que é eficaz contra os venenos de todas as espécies endêmicas de víboras de fossa. Este antiveneno polivalente de origem equina (Crotalidae) é fabricado e comercializado para a comunidade veterinária pelos Laboratórios Fort Dodge (Fort Dodge, IA). O antiveneno é produzido pela inoculação de cavalos com os venenos coletados de C. atrox (cascavel diamante ocidental), Crotalus adamanteus (cascavel diamante oriental), Crotalus terrificus (cascavel sul-americana), e Bothrops atrox (fer-de-lance). Os processos usados para extrair estas proteínas resultam num produto final que, embora rico em anticorpos, é muito elevado em contaminantes de proteínas eqüinas e albumina, muitas vezes na faixa de 50%. Estas proteínas são as principais responsáveis pelas reacções alérgicas que podem ser associadas ao seu uso.

Testes da pele para reacções alérgicas ao soro do cavalo são difíceis de avaliar em doentes veterinários, e uma dose teste não é fornecida nas embalagens dos Laboratórios Fort Dodge. Geralmente, a administração lenta do antivenin inicialmente identificará aqueles pacientes que podem ter uma reação alérgica.

Antivenina deve ser reconstituída com o diluente fornecido; soro fisiológico pode ser adicionado para encher completamente o frasco, assegurando que o antivenin esteja totalmente submerso para acelerar a reconstituição. Não deve ser agitado, mas pode ser rodado para facilitar a reconstituição. Isto geralmente leva entre 10 e 15 minutos. Aquecer o frasco à temperatura corporal ajuda na dissolução no estado líquido. Agitar ou sobreaquecer pode destruir as proteínas e causar formação de espuma, o que dificulta a recolha numa seringa.

Antivenina deve ser diluída numa proporção de um frasco para 100 a 250 ml de líquidos cristalóides. Em pacientes menores, o médico deve ajustar o volume da infusão para evitar a sobrecarga do líquido. A administração deve começar lentamente como uma infusão intravenosa. Se não houver evidência de uma reação alérgica (por exemplo, náusea, hiperemia do pino interno, flacidez da cauda, prurido), a taxa de infusão pode ser aumentada. A dose inicial completa deve ser administrada dentro de meia hora. O paciente deve então ser reavaliado para maior progressão da síndrome de envenenamento usando os parâmetros clínicos e laboratoriais apropriados.

A dose de antiveneno é calculada em relação à quantidade de veneno injetado, a massa corporal da vítima e o local da mordida. Mordidas no tronco, língua ou áreas intravasculares são envenenamentos graves que requerem a administração imediata e agressiva de antiveneno. Pacientes menores requerem doses maiores porque a dose de veneno por quilograma de peso corporal da vítima é maior. Podem ser necessários vários frascos para administrar adequadamente as envenenações graves. A dose média em cães e gatos é de um a dois frascos de antivenina.

Quanto mais cedo o antiveneno for administrado, mais eficaz será. A bula aconselha o seu uso nas primeiras 4 horas. No entanto, o produto é eficaz desde que sejam encontrados componentes activos do veneno na corrente sanguínea. A necrose tecidual não será revertida uma vez que tenha ocorrido, mas danos adicionais podem ser evitados.

Antivenina é extremamente eficaz na reversão de defeitos de coagulação induzidos por veneno. Defeitos de coagulação podem ser abatidos vários dias após a envenenação. Se os defeitos de coagulação continuarem a se manifestar, deve ser administrada antivenina adicional. As síndromes de coagulação intravascular disseminadas devem ser tratadas com antivenina adicional. As enzimas semelhantes à trombina do veneno da cascavel não são inibidas pela heparina, e não deve ser administrada. Anomalias de coagulação secundárias a envenenamentos são extremamente difíceis de reverter com produtos sanguíneos e transfusões.

Antivenina é extremamente eficaz na reversão da maioria das trombocitopénias induzidas por veneno de cascavéis. No entanto, na cascavel da madeira (Crotalus horridus) morde uma proteína agregadora de plaquetas que induz trombocitopenia que é resistente ao antiveneno mesmo que o tempo de protrombina e o tempo parcial de tromboplastina sejam restaurados.

Os doentes que exibem reacções alérgicas ao antiveneno ainda podem recebê-lo se necessário em envenenamentos graves. Ela pode ser administrada como um gotejamento intravenoso lento e com difenidramina e possivelmente epinefrina. Dados tanto em bancos de dados de envenenamentos humanos como veterinários não identificaram uma taxa de reação significativamente maior em pacientes que receberam antiveneno anteriormente. Alguns pacientes veterinários têm recebido antivenina anualmente durante vários anos consecutivos.

Reações alérgicas, embora raras, são possíveis quando se administra antivenina. Estas podem se manifestar de uma de três formas: por anafilaxia verdadeira, uma reação anafilactóide e uma doença sérica retardada. A reacção mais comum ao antiveneno é uma reacção anafilactóide. Esta é uma reacção completa e mediada à rápida administração de uma proteína estranha, tal como as observadas nas transfusões de sangue administradas rapidamente. As reacções anafilactóides geralmente podem ser controladas parando a infusão de antiveneno, administrando difenidramina por via intravenosa (cães pequenos e gatos: 10 mg; cães grandes: 25 a 50 mg), aguardando 5 minutos, e depois reiniciando a infusão a um ritmo mais lento.

Anafilaxia é controlada parando a infusão de antiveneno e administrando epinefrina, glicocorticóides, e fluidos cristalóides. Os pacientes que recebem os bloqueios do β devem ser monitorados de muito perto. β-bloqueadores podem mascarar o início precoce da anafilaxia, que se torna mais difícil de reverter à medida que a reação progride. A doença sérica retardada é rara em cães e gatos. Isto pode ser devido aos menores volumes de antivenina administrados em relação aos administrados a pacientes humanos. A doença sérica retardada ocorre geralmente 7 a 14 dias após a administração de antivenina. Se isso ocorrer, o manejo consiste de anti-histamínicos, geralmente inibidores dos tipos 1 e 2, ou glicocorticóides, ou ambos.

Um novo antiveneno (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) foi aprovado para o uso humano pela Administração de Drogas e Alimentos dos EUA no final de 2000. O novo antiveneno é uma preparação purificada e liofilizada de fragmentos de imunoglobina Fab Ovine. As moléculas de IgG dos ovinos são clivadas para descartar a porção Fc estimulante da inflamação do anticorpo, retendo apenas as moléculas Fab. O produto é purificado por afinidade e contém quantidades insignificantes de proteínas estranhas como a albumina.

Ovino, o antiveneno Fab (ovino) polivalente é preparado a partir do sangue de ovelhas saudáveis imunizadas em grupos com um dos seguintes venenos crotalidae norte-americanos: C. atrox (cascavel diamante ocidental), Crotalus adamanteus (cascavel diamante oriental), Crotalus scutulatus scutulatus (cascavel Mojave), e Agkistrodon piscivorus (cascavel de algodão ou mocassim de água). Um antiveneno monoespecífico é produzido a partir de cada grupo de ovelhas, e estes quatro antivenenos monoespecíficos são então misturados para preparar o produto polivalente final. Este antiveneno tem sido usado com sucesso em muitos cães e gatos.

Se o paciente estiver em choque hipovolêmico grave, a expansão de volume com cristalóides isotônicos ou colóides é indicada. A hemoglobina glutamer-200 (bovino; Oxiglobina, Biopure, Cambridge, MA) pode ser administrada como um substituto de volume colóide e para aumentar o fornecimento de oxigênio aos tecidos danificados. A oxiglobina tem uma vantagem sobre outros colóides na medida em que não corre o risco de induzir anormalidades adicionais de coagulação no paciente. Há debates sobre o uso de fluidos coloidais em pacientes com viperventiloma de fossa, porque o vazamento do colóide através das paredes vasculares danificadas pode puxar o fluido para fora do espaço vascular e para áreas com leitos capilares ricos, como os tecidos pulmonares.

Os antibióticos de espectro rodoviário são recomendados em pacientes veterinários após a envenenação, devido ao número de bactérias patogênicas encontradas na boca das serpentes e a quantidade de dano tecidual local no local da mordida.

A paína geralmente é controlada com o antiveneno. No entanto, em pacientes nos quais não são administradas quantidades de antiveneno ou em quantidades limitadas, o controle da dor pode requerer opióides intravenosos durante as primeiras 24 horas. O fentanil é preferível e pode ser administrado como uma infusão de taxa contstante (dose de carga 2 μg/kg, depois 0,5 μg/kg/hr). A morfina deve ser evitada devido à sua actividade libertadora de histamina, que pode ser confundida com o início da anafilaxia. Os medicamentos não esteróides compõem o risco de discrasias sanguíneas e anomalias de coagulação.

Glucocorticóides não são recomendados para o tratamento da envenenação da víbora do fosso. Eles têm sido defendidos repetidamente, mas a razão do seu uso é obscura e o seu valor terapêutico final é controverso. Numerosos estudos têm examinado os efeitos do tratamento de mordidas de cobra venenosa com glucocorticóides. A maioria relata uma piora ou nenhuma melhora na condição do paciente.4,5 Alguns estudos têm mostrado aumentos dramáticos na mortalidade. Estudos clínicos em humanos não mostraram efeitos benéficos dos glicocorticoides. Eles são de pouca utilidade em uma crise hipotensiva e têm pouco ou nenhum efeito na resposta tecidual local ao veneno da víbora do fosso.

Fasciotomia não é indicada no cão e no gato. O racional para este procedimento é combater danos de síndromes de compartimento, que são extremamente raros em cães e gatos e não são comuns em humanos.

O diagnóstico diferencial para mordidas de cobra inclui trauma, angioedema (por exemplo, picadas de insetos e picadas de ferro), outras mordidas de animais, abcessos drenantes e feridas penetrantes.