Casos Críticos 14 Gestão da Fístula Broncopleural

Comece com a Parte 1 deste caso Critérios Casos 13 – Choque e Hipóxia no Traumatismo do Tórax Encolhido

Um homem de 26 anos de idade está envolvido num MVC de alta velocidade e veículo único. Ele requereu a extrusão por paramédicos que relataram danos significativos ao veículo. Os sinais vitais iniciais no local foram T 37,0, HR 130 bpm, BP 90/40, RR 38, O2 Sat 78%, até 88% com um não-respiro. O GCS é 12. Um bolus de cristalóide é iniciado e o paciente é trazido para o seu departamento de emergência. Você trabalha em um centro regional com cirurgia geral e torácica. Mas você não é um centro de trauma, o centro de trauma mais próximo é de 50 minutos de vôo.

Sondagem primária revela uma via aérea patente sem stridor ou sinais de ferimentos contundentes ou penetrantes. O paciente está em um colarinho C. Há vômito no rosto e no peito do paciente. Há equimose significativa do tórax bilateralmente e enfisema subcutâneo no lado esquerdo. O abdómen é mole sem equimose.

Realização de toracostomias de 2 dedos no 4º espaço intercostal. Um jato de ar é devolvido. Você insere um tubo torácico de 32 F. A radiografia do tórax confirma a colocação do tubo torácico – 2 à esquerda em boa posição; o tubo torácico na posição direita não é o ideal, mas é aceitável. Você chama sua equipe de trauma regional para transferência, mas é determinado que o paciente está “muito doente” para o transporte neste momento.

O paciente então retorna para DI para completar a pan-scan. Pouco depois de regressar do scanner, o radiologista telefona-lhe. O TAC não mostra nenhuma lesão intra-abdominal ou intracraniana. Há fraturas múltiplas de costelas com contusões pulmonares extensas bilateralmente, mais à esquerda, com hemopneumotórax bilateral. O radiologista diz-lhe que ainda há desvio do mediastino para a direita. Olhando para trás na radiografia de tórax obtida após a inserção do segundo tubo torácico, você percebe que isto também mostrou hiperinflação do pulmão esquerdo com desvio do mediastino.

Vitais de repetição: HR 110, PA sistólica 80-90, Oxigénio Sat 85%. Você observa que ainda há borbulhas contínuas no selo de água, que novamente pára com o pinçamento do tubo torácico no paciente.

Você chama o seu cirurgião torácico de plantão que por acaso está no hospital. Ele recomenda um terceiro tubo torácico no lado esquerdo como medida temporária, pois este paciente provavelmente necessitará de uma toracotomia de emergência para reparar a fístula se a sua hemodinâmica não melhorar. Ele também sugere que este paciente pode precisar de ECMO. Entretanto, você coloca um terceiro tubo torácico no lado esquerdo no 5º espaço intercostal. Você chama a equipe de transporte e o centro terciário, mas há uma preocupação constante sobre a estabilidade do paciente para o transporte. Você chama o seu anestesista para ajudar no manuseio do paciente no ventilador e no caso do paciente precisar ir ao BO para uma toracotomia.

Como você pode otimizar a ventilação mecânica para este paciente com uma fístula broncopleural presumida?

“O paciente está muito doente para voar neste momento. Eu gostaria de saber as configurações de ventilação. Você poderia baixar os volumes e aumentar a taxa para reduzir a fuga de ar. Este paciente precisa de ECMO. Eu consideraria transporte terrestre com um doc/vento e aceitaria saturação de 85% para transporte”

-Arun Abbi MD FRCPA, Transport Physician STARS

“A fisiologia da tensão irá piorar em ambientes rotativos com certeza devido à falta de pressurização, e pode piorar em aeronaves pressurizadas de asa fixa também, devido à pressurização inconsistente e ou a incapacidade de pressurizar ao mesmo nível de onde o paciente está vindo para todo o vôo.”

-Michael Betzner, médico de emergência CHR

A ventilação por pressão positiva de pacientes com fístula broncopleural coloca desafios significativos, pois as ventilações entregues ao pulmão passam diretamente para o espaço pleural causando perda de volumes correntes e atelectasias.

O objetivo da ventilação mecânica é minimizar o fluxo através da fístula, mantendo a pressão das vias aéreas abaixo da pressão crítica de abertura da fístula.

• Minimizar PEEP
• Curto tempo inspiratório
• Baixo volume corrente
• Expiração espontânea ideal (provavelmente não viável neste caso)
• Hipercapnia permissiva

Pressão de pico das vias aéreas acima de 30 cm H20 estão associados com aumento de vazamentos de ar. Além disso, a sucção negativa nos tubos torácicos pode perpetuar o fluxo através da fístula e deve ser evitada.

Existem outras medidas temporizadas que podem melhorar a ventilação do paciente para estabilizá-lo o suficiente para o transporte?

O paciente requer suporte ventilatório significativo de contusões pulmonares bilaterais graves, mas a fístula broncopleural grande requer pressões de vias aéreas mais baixas. Quando as necessidades ventilatórias dos dois pulmões diferem, tratá-los como uma única unidade é prejudicial. A ventilação pulmonar diferencial é utilizada para tratar a insuficiência respiratória quando há uma diferença acentuada na mecânica pulmonar dos pulmões direito e esquerdo devido a uma patologia pulmonar unilateral, como na pneumonia grave, hemorragia pulmonar maciça, e como neste caso, uma fístula broncopleural

Neste caso, é necessário isolar o pulmão direito. Aqui estão as suas opções:

1. Bronchial Blocker

Embora existam múltiplas marcas de bloqueadores disponíveis, todos consistem num tubo com punho insuflável que pode ser inserido através de um tubo endotraqueal no brônquio esquerdo ou direito. A oclusão da ventilação do pulmão esquerdo diminuirá o fluxo através da fístula broncopleural e permitirá a ventilação independente do pulmão direito. Geralmente são inseridos com orientação broncoscópica e, embora a inserção cega seja possível, é provável que você queira evitar isto em caso de trauma. Você não sabe a que nível a lesão brônquica ocorreu e a inserção cega do bloqueador pode causar a ruptura completa do brônquio. Uma cartilha sobre a inserção do bloqueador brônquico está disponível aqui: https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

2. Tubo Endotraqueal Lúmen Duplo (DLTs)

• DLTs têm tanto um lúmen brônquico como traqueal (imagem abaixo). Eles são bastante grandes e rígidos, o que dificulta a inserção. Um macho de tamanho médio precisaria de um tubo de lúmen duplo de 41 F que é ligeiramente maior que um ETT de tamanho 10.0.
• Embora existam ambos os lados esquerdo e direito do DLT, o DLT esquerdo é mais comumente usado, pois a anatomia do brônquio esquerdo é mais previsível, permitindo a inserção cega se necessário (mais uma vez, cuidado com a inserção cega e convertendo uma fístula broncopleural para uma ruptura brônquica completa).

3. Intubação do Brônquio Principal Direito

• Opções 1 e 2 requerem equipamento que provavelmente não está no seu DE. No entanto, se o seu hospital tiver um serviço torácico, a anestesia provavelmente terá alguma experiência em ambas as opções. Se estas opções não estiverem disponíveis para você, então você pode considerar o avanço do ETT para o brônquio principal direito para facilitar a ventilação do pulmão direito e minimizar as pressões das vias aéreas do lado esquerdo.

“O uso do bloqueador é possivelmente problemático na medida em que você não sabe onde ocorreu a lesão da via aérea esquerda. Se estiver na descolagem do tronco principal esquerdo, pode perturbar completamente o brônquio. O ideal é que você tenha que fazer um escopo antes de inserir o bloqueador para localizar a ruptura. Você pode isolar o pulmão direito com o tubo de lúmen único, mas isso nem sempre é uma boa solução, pois pode obstruir o brônquio superior direito do lobo, transformando 3 lóbulos em 2. O ideal é um tubo de lúmen duplo, mas novamente você precisa de um broncoscópio para se posicionar. Um tipo com uma potencial lesão na coluna cervical como este paciente tem, não é alguém que eu ficaria entusiasmado se re-intubasse com um tubo muito grande e rígido.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, Professor Associado de Anestesiologia (Clínica), Universidade de Calgary

“Acho que é justo considerar o bloqueador EZ, bem como mover o tubo principal se você tivesse que o fazer (obviamente o tubo principal usando um broncoscópio seria muito mais inteligente do que cegamente)…. Ave Maria porque o ECMO está muito longe”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

Anestesia coloca um bloqueador brônquico no lado esquerdo. A pressão arterial do paciente melhora para 100/60, a FC desce para 100, a saturação de oxigénio para 85%. Ele não está mais em tensão, não há mais uma fuga de ar no lado esquerdo. Reinicia-se o transporte para o centro de trauma, dado que o paciente parece ter estabilizado temporariamente. Dado que os bloqueadores brônquicos podem ser facilmente deslocados durante o movimento do paciente, a anestesia troca o bloqueador brônquico com um DLT 41 F para facilitar a transferência.

“O raciocínio para mudar para um tubo de lúmen duplo L está correcto. O bloqueador pode ser facilmente deslocado com o movimento, particularmente dentro e fora do avião/ambulância, etc. Mesmo a cabeça para cima ou para baixo move a carina para cima ou para baixo em relação à face (ponto fixo) e pode deslocar o bloqueador (até 4 cm)”

-Saul Pytka MD, FRCPC, Professor Associado de Anestesiologia (Clínica), Universidade de Calgary

Como pode optimizar a ventilação de um pulmão?

A ventilação de um pulmão coloca alguns desafios únicos. Quando você ventila seletivamente apenas um pulmão, há um grande shunt no pulmão não ventilado. A vasoconstrição pulmonar que ocorre no lado esquerdo em resposta à hipóxia (vasoconstrição pulmonar hipóxica) reduz a perfusão pulmonar esquerda de 50% do débito cardíaco para cerca de 30%, numa tentativa de corrigir o descasamento V/Q resultante. O posicionamento do paciente com o pulmão ventilado para baixo (neste caso, decúbito semilateral direito ou lateral direito) também ajuda a redirecionar o fluxo sanguíneo pulmonar para o pulmão ventilado. Entretanto, apesar disso, ainda há um grande volume de sangue perfurando o pulmão esquerdo que não está sendo ventilado (ou seja: grande shunt), perpetuando a hipóxia.

Ventilação pulmonar ideal de um pulmão incluiria:

• Volume corrente baixo: 4 a 6 mL/kg
• Ajustar a taxa respiratória ao PaC02 normal do paciente na EtCO2
• PEEP 5-10 cm H20 (0 a 5 cm H20 se COPD)
• Pressão de placa < 30 cm H20
• Minimal FiO2 para manter Sp02 > 90%

Estas metas assumem que o pulmão que você está ventilando é saudável – no entanto, estamos a contar com a ventilação única de um pulmão gravemente ferido. Como tal, provavelmente necessitaremos de FiO2 elevada (como demonstrado pelo facto de o paciente ter precisado de 100% de Fi02 até agora. Além disso, a hipercapnia permissiva pode ser vantajosa na ventilação de um pulmão, pois potencia a vasoconstrição pulmonar hipóxica, o que ajuda a reduzir o shunt e melhorar a perfusão do pulmão ventilado.

O paramédico de transporte, o RN e o médico chegam. O transporte é de 50 minutos de avião. Com o paciente ventilado no pulmão direito apenas os sinais vitais são:

• Sat 85% em 100%FiO2, PEEP10 cm H20
• HR 100 bpm, BP 110/70 mmHg
• EtCO2 45, Vententâmetro 40, Vt ~280 cc, Pressão de platô 30 cm H20
• pH 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1,6

Poisas na sua gasometria sanguínea antes da transferência deste paciente com fístula broncopleural?

“Hipercarbia num pulmão não me incomodaria…perder o isolamento pulmonar durante qualquer tipo de transporte seria a minha maior preocupação se o paciente fosse estável de outra forma”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

Você está visando apropriadamente volumes correntes baixos com um PEEP 10. O paciente é bastante hipercapnéico, o que pode ser tolerado nesta circunstância e, novamente, pode ajudar a reduzir o shunt durante a ventilação de um pulmão. Apesar de 100% Fi02 e uma PEEP no limite superior do seu alvo, o paciente permanece hipoxêmico. O lactato do paciente é 1,6, sugerindo que o paciente está tolerando isto.

Você decide que otimizou o paciente o melhor que pode e o envia para o transporte. O paciente será mantido no ventilador durante o voo. Infelizmente, você não tem uma broncoscopia para levar com você. Enquanto em rota, o paciente tem uma dessaturação progressiva de 88% para 73% em 10 minutos.

Como médico de transporte, qual é a sua abordagem ao paciente que está a dessaturação no ventilador?

Como em qualquer paciente entubado, você pode usar a mnemônica DOPES:

• Deslocamento do tubo
  • Não houve deslocamento do tubo de verificação – idealmente você teria um broncoscópio para garantir a posição do DLT no brônquio esquerdo
• Oxigênio
  • Verifica a fonte de O2
• Pneumotórax
  • Existe novamente uma fuga de ar? Algum sinal de tensão?

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• Equipamento
  • Verifica as tuas ligações também no ventilador, no selo de água
• Empilhamento de respirações
  • Considerar em asmáticos especialmente, desligar o paciente do ventilador, descomprimir o peito, deflacionando-o lentamente com um suave aperto de ambos os lados do peito, e depois ensacar manualmente o paciente (Idealmente com uma válvula PEEP)

Alguns autores sugerem que um “R” deve ser adicionado DOPERS para fazer DOPERS para contabilizar a rigidez da parede torácica, secundária ao fentanil (uma complicação incomum, mas mortal, da medicação comum usada em pacientes ventilados). Se este fosse o caso, o antídoto seria naloxona.

Você passa pela mnemônica DOPERS, incluindo tirar o paciente do ventilador e ensacá-lo manualmente sem melhorar.

O que mais poderia estar acontecendo neste paciente com fístula broncopleural que está desatando?

Embora isso possa certamente ser apenas um declínio progressivo secundário às suas graves contusões pulmonares bilaterais, você criou um grande shunt ao decidir realizar a ventilação com um pulmão, o que pode agravar a hipoxemia quando depende de um pulmão gravemente ferido. Há alguns passos a considerar:

• Increase Fi02
  • Já estamos no máximo aqui
• Prover um bolus fluido
  • Pode otimizar o débito cardíaco e a perfusão pulmonar

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• Um melhor ensaio de PEEP no pulmão ventilado
  • Ideal PEEP é normalmente 5-10 cm H20, mas você pode tentar ajustar isso para ver se as saturações melhoram
  • PEEP muito pouco causa atelectasia do pulmão ventilado dependente, PEEP em excesso aumenta a resistência vascular pulmonar no pulmão dependente e redireciona o fluxo sanguíneo pulmonar para o pulmão não ventilado

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• Adicionar 5-10 cm H20 de CPAP para o pulmão não ventilado
  • Isso pode diminuir a fração de shunt fornecendo oxigênio para o sangue circulante no pulmão não ventilado. Isto terá que ser feito cuidadosamente dada a preocupação com o aumento do fluxo através da FBP

“Uma estratégia durante uma ventilação pulmonar é realmente deixar algum oxigénio no pulmão “colapsado”, não ventilado (ou seja, no pulmão esquerdo) para que o sangue desviado possa captar algum O2. O que eu fiz no passado foi inflar ligeiramente o pulmão não ventilado, depois pinçar esse lado fechado, deixando o oxigênio residual desse lado. À medida que ele absorve, o O2 sentado irá cair, e você simplesmente repete o processo. Outra manobra é correr O2 a baixa pressão para esse lado para que você tenha difusão de O2 no pulmão colapsado, mas isso pode levar ao barotrauma se você não tiver cuidado.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, Professor Associado de Anestesiologia (Clínica), Universidade de Calgary

Você coloca uma BVM com uma válvula PEEP ajustada para 10 cm H20 na luz brônquica esquerda, enquanto continua a ventilar o pulmão direito com o ventilador na luz traqueal. O2 sat aumenta para 90-92 % e o paciente permanece estável para o resto do transporte.

“Esta é uma excelente manobra num paciente com ventilação supina de um pulmão que pode ser usada quando é necessário permanecer num pulmão mas a sua vasoconstrição hipóxica não está a funcionar suficientemente bem (para ultrapassar o shunt de não ventilar o pulmão esquerdo).”

Médico de Hurdle Hurdle FRCPC, Centro Médico de Anestesiologia Foothills, Transport Physician STARS

Resolução de casos

A paciente chega ao hospital terciário e é internada na UTI, uma fístula broncopleural lateral esquerda foi posteriormente identificada na broncoscopia e foi reparada endoscopicamente. Ele é eventualmente transferido para a ala de trauma e recupera neurologicamente intacto.

Pontos de Torque para tratamento da fístula broncopleural

1. Fugas de ar contínuas após a inserção do tubo torácico sugerem mau funcionamento do circuito ou fuga maciça de ar da fístula broncopleural ou laceração pulmonar grave e requerem intervenção imediata
2. Fístulas broncopleurais frequentemente requerem múltiplos tubos torácicos. Evitando aspiração nos tubos torácicos, hipercapnia permissiva enquanto se minimizam os volumes correntes e a PEEP pode minimizar o fluxo através da FBP e do aide na ventilação mecânica. Se isto não for suficiente, a inserção de bloqueador brônquico, DLT pode ser necessária
3. A ventilação pulmonar é uma técnica para gerenciar a insuficiência respiratória no contexto da patologia pulmonar unilateral, como fístula broncopleural, pneumonia grave ou hemorragia pulmonar maciça. Isto requer perícia no manejo da ventilação com titulação de PEEP, FiO2 e ocasionalmente ventilação do pulmão abatido para superar a fisiologia do shunt resultante.

Referências para o manejo da fístula broncopleural

1. Cheatham ML, Promes JT. Ventilação pulmonar independente no manejo da fístula broncopleural traumática. Am Surg. 2006;72(6):530-3.
2. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia durante a ventilação pulmonar: previsão, prevenção e tratamento. Anestesiologia. 2009;110(6):1402-11.
3. Lois M, Noppen M. Bronchopleural fistulas: uma visão geral do problema com foco especial no manejo endoscópico. Tórax. 2005;128(6):3955-65.
4. Martin M, Slinger P. One Lung Ventilation: Princípios gerais. In:Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
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