Cirurgia Apical – Fazer ou Não Fazer

Neste post eu realmente queria simplesmente passar por alguns dos conceitos envolvidos na cirurgia apical e compartilhar meu processo de pensamento ao considerar tais procedimentos.

Então, por que alguns canais radiculares falham?

1. Infecção intra-radicular.

2. Infecção extra-radicular.

3. Cisto periapical verdadeiro.

Falha do canal radicular na maioria dos casos pode ser atribuído a pelo menos uma das três razões listadas acima. Quando eu tenho um paciente com falha no canal radicular, prefiro um novo tratamento não cirúrgico, quando possível, para salvar o dente natural. Algumas vezes, porém, essa opção não é possível ou prática. Neste caso, é preciso decidir se a cirurgia endodôntica é ou não uma opção viável.

Indicações para cirurgia apical:

1. O retratamento convencional não é possível ou prático.

2. O retratamento já foi feito.

3. A biópsia é necessária.

Então, neste ponto de um algoritmo de planejamento de tratamento, um clínico deve avaliar o dente em questão e junto com o paciente escolher o curso do tratamento.

É melhor apenas extrair o dente e colocar um implante? Em muitos casos é.

Seleção do caso e habilidades cirúrgicas!!!!! Estes dois são fundamentais quando se considera a cirurgia apical!

Selecção de casos, na minha mente, envolve simplesmente factores do paciente (historial médico, etc.) e factores “dentários”. Vou me concentrar nos fatores “dentais”.

Aqui estão algumas das coisas que eu olho durante a avaliação para uma possível cirurgia apical:

1. Proximidade da lesão apical às estruturas anatômicas vitais. Por exemplo, se o ápice do dente #29 está “sentado” em um forame mental, a cirurgia apical está contra-indicada e um implante, ponte ou reimplante intencional (a ser discutido em posts futuros) deve ser considerado.

2. Se houver bolsas profundas ou fraturas – implante! Eu preciso de osso crestal ao redor do dente para me dar um melhor prognóstico.

3. Qual é a profundidade do vestíbulo? Digamos que em um molar inferior, tipicamente segundos molares inferiores, se houver uma placa vestibular espessa e um vestíbulo pouco profundo, eu normalmente recomendarei uma extração e um implante porque a cirurgia apical destruirá muito osso bom e em um caso como este, um implante será menos traumático. Por outro lado, se o vestíbulo for profundo, o acesso cirúrgico é mais fácil e tenho maior probabilidade de escolher a opção de cirurgia apical.

4. Tamanho da lesão – quanto maior, pior! Aqui não há regra do “cortar e secar”. Sabemos entretanto que a cirurgia apical realizada em uma lesão de mais de 5mm de diâmetro tende a ter menor chance de cicatrização.

5. A restauração existente deve ser considerada e também intangível.

Sabedoria cirúrgica:

Além de todo o óbvio, como princípios básicos de desenho de retalho e manipulação de tecidos, o seguinte deve ser feito durante a cirurgia apical:

1. O granuloma/cisto periapical deve ser removido.

2. Deve-se ressecar a(s) raiz(s), melhor completada(s) a um nível de 3mm do ápice.

3. Deve-se colocar enchimento da(s) extremidade(s) da(s) raiz(s) e de acordo com a pesquisa o melhor material para isso parece ser a MTA. É desejável fazer a preparação da extremidade da raiz e, portanto, um enchimento da extremidade da raiz o maior tempo possível para evitar vazamento apical.

4. Se o enchimento da extremidade da raiz não for colocado, a falha virá em seguida!

5. Durante a preparação da extremidade da raiz – o istmo (se presente) entre canais DEVE ser incorporado na preparação e selado. Muitas vezes o istmo está presente na raiz MB de um molar superior (entre MB1 e MB2), antenas inferiores, pré-molares superiores e molares inferiores (entre canais bucais e linguais)

6. A fim de alcançar os melhores resultados possíveis, deve ser usado microscópio cirúrgico e instrumentação ultra-sônica.

CASE 1

30 anos de idade masculino saudável apresentado com o inchaço em torno de #13. A área periapical está presente na radiografia. Diagnóstico #13 falha de canal radicular com abscesso periapical agudo.

Opções: re-tratamento com a pós remoção e uma nova coroa, coroa suportada por implante ou cirurgia apical.

Neste caso, meu paciente optou pela cirurgia apical.

Bolha periosteal completa foi levantada e a lesão periapical foi curretada. As raízes foram então ressecadas. Neste caso, a raiz palatal não tratada foi descoberta.

As radiografias de seguimento de 2 anos mostram uma cicatrização periapical completa, o dente é assintomático e funcional.

CASE 2

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mulher de 50 anos com hipertensão arterial controlada, relatou desconforto persistente na área periapical associada ao dente #7, o canal radicular anterior foi feito por um endodontista. Diagnóstico #7 Tratamento prévio do canal radicular com periodontite periapical crônica.

No seguimento de 3 anos, o dente está assintomático e funcional, a radiografia mostra uma cicatrização completa com o aspecto clássico de “estouro estrelado” de uma cicatriz periapical.

CASE 3

34 anos de idade homem saudável relatou uma “bolha” na sua gengiva.

Diagnóstico: #30 canal radicular previamente tratado com abscesso periapical crónico.

Instrumento separado está “espreitando” para fora da raiz mesial. Grande lesão periapical.

Sem sondas perio acima de 3mm, nova coroa colocada há 3 semanas.

Raízes mesiais e distais foram ressecadas e foram colocados recheios de extremidade de raiz MTA. O Istmo também foi preparado e selado entre os canais MB e ML.

A um ano, o dente #30 é assintomático e funcional. A radiografia mostra a cura periapical completa.