Clinical & Medical Case Reports

Parasitic diseases constitute one of the most important morbidity causes worldwide, reflecting the health deficiencies characteristic of poor areas, with overcrowding and inadequate management of water and excreta. A amibiose representa um importante problema de saúde pública, especialmente no México como zona endêmica. Esta é a terceira doença parasitária mais importante do mundo.2,3 A prevalência é de cerca de 10%, chegando a 50-80% nos países em desenvolvimento e zonas tropicais. A letalidade associada às complicações é estimada entre 0,1 e 0,25%. A amibiose invasiva está concentrada em alguns países, incluindo México, sul da América, sul da Ásia, leste e oeste da África.2,3 Embora as doenças diarréicas tenham apresentado uma diminuição no México, e a incidência dessa patologia tenha diminuído nos últimos 20 anos, ela ainda está entre as vinte primeiras causas de morbidade, na verdade no sexto lugar.2 De acordo com a localização geográfica do país, os estados sul e sudeste têm a maior incidência no México. A amibiose afeta o cólon, mas o fígado é o órgão extra-intestinal mais freqüentemente afetado. As infecções incluem uma grande variedade de apresentações como estado portador assintomático, colite e formação ou perfuração de abscesso. Foi demonstrado que os trofozoitos Histolíticos Entamoeba viajam do cólon para o fígado através do sistema venoso portal, e são responsáveis pela doença invasiva. A invasão intestinal é caracterizada por úlceras de “botão de camisa” na superfície mucosa.4,5 Raramente, pacientes com longa evolução da doença desenvolvem lesões exóticas, inflamatórias e assustadoras conhecidas como “amebomas” ou granulomas, com incidência de 1,5 a 8,4%,5-7 O tecido necrótico durante a colite amebiana é substituído por uma extensa reação inflamatória e lesão pseudotumoral, provavelmente secundária a uma infecção bacteriana sincrônica. Os amebomas podem ser únicos ou múltiplos, geralmente apresentados em homens entre 20 a 60 anos. A localização mais frequente é no ceco, apêndice cecal e união rectum-sigmoidal, nesta ordem. Outros locais relatados incluem flexão hepática, cólon transversal e flexão esplênica.8 Em nossa revisão de literatura, não identificamos nenhum relato prévio de ameboma pancreático ou de ampola Vater. No presente caso não houve suspeita por estudos de imagem e porque a apresentação foi sem icterícia embora a lesão se infiltre na ampola Vater, tornando mais difícil a suspeita, com remoção cirúrgica pelo procedimento de Whipple, mas sem um consenso sobre o manejo pela raridade do caso. O diagnóstico diferencial inclui tumor ileocecal como tuberculoma, linfoma, adenocarcinoma, doença de Crohn, doença fúngica atípica, malformações artério-venosas e diverticulite.9,10 Histologicamente pode-se observar que o frasco parece uma úlcera que se estende até a camada submucosa, associada a um exsudato extenso necrótico e inflamatório. Muitas vezes a camada mucosa adjacente é normal e não há granulomas.10

O diagnóstico pré-operatório parece ser muito difícil e geralmente o enema de bário perdido revelou múltiplas alterações em um paciente com presença de estenose de colite amebiana ou uma imagem de tumor pode nos confundir para o relatório final.11 A ultra-sonografia e tomografia computadorizada contrastada poderia detectar uma lesão de cólon indistinguível do câncer e não nos permite suspeitar de uma amibiose invasiva, e para isso seria necessária uma colonoscopia, de preferência com luz verde indocianina e imagem direta, mais o exame histopatológico.12 Em um cenário de emergência com apresentação aguda do abdome, como neste caso, a suspeita de ameboma não é essencial e de acordo com os achados cirúrgicos seria resolvida, com análise histopatológica posterior se a lesão fosse identificada e ressecada.13 No México, Rodea e cols analisaram 25.840 cirurgias abdominais urgentes de 1970 a 2007, com 129 casos com complicações colônicas secundárias à amibiose. Dos casos anteriores, apenas seis casos de ameboma, todos no cólon direito, apresentaram sinais agudos de abdome ou obstrução intestinal, só diagnosticados após a cirurgia pelo exame histopatológico.14 No caso apresentado, pela presença de um tumor provavelmente maligno do cólon direito complicado com perfuração, justificou-se uma hemicolectomia prolongada com critérios oncológicos. Os amebomas devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de tumores insuspeitos do cólon, além de não necessitarem de ressecção, não justificando ressecção em caso de achado incidental até estudos complementares, a menos que complicações como sangramento maciço, obstrução ou perfuração.15

Freqüentemente os amebomas poderiam ser tratados clinicamente com bons resultados. Entretanto, em casos complicados como perfuração do cólon poderia ser apresentada má resposta e a cirurgia deve ser a única opção.16 O tratamento médico recomendado inclui 5 a 10 dias de metronidazol por via oral (750mg a cada 8 horas), mais um medicamento anti-amibiano intraluminal como Furoato de Diloxanida ou Paromicina.17 Após quatro meses de tratamento, uma colonoscopia deve ser realizada para visualizar melhorias, e remissão total aos oito meses.18,19