Complicações associadas à cirurgia de bichectomia

DISCUSSÃO

Em 1802, Marie-Francois Xavier Bichat, uma anatomista francesa muito respeitada na época, descreveu o aspecto gorduroso do bloco adiposo vestibular. Com base em seus estudos de autópsia, várias estruturas foram introduzidas e receberam seu nome, como a fossa pterigopalatina, inicialmente chamada de fossa Bichat e a protuberância Bichat, popularmente conhecida como a bola de Bichat, que se refere ao almofada de gordura bucal . Localiza-se no chamado espaço mastigatório apresentando um peso médio de 9,3 gramas e volume médio de 9,6 ml, com pouca variação entre os lados direito e esquerdo (cerca de 1,5 gramas) , e, geralmente, 4 – 6 gramas é removido em ambos os lados . Para Kahn et al. em adultos, a gordura bucal é uma gordura branca pura, com poucas trabéculas fibrosas, diferente da gordura subcutânea, que é mais fibrosa. Portanto, foi inicialmente descrita como uma glândula por Heister em 1732 .

O bloco adiposo bucal é composto pelo corpo principal e quatro extensões, que são a bucal, a pterigóidea, a superficial e as extensões temporais profundas. Considerando o encapsulamento, ligamentos e nutrição das artérias, a gordura bucal pode ser dividida em três lóbulos, que são o anterior, o intermediário e o posterior. As extensões vestibular, pterigóides, pterigopalatinas e temporais derivam do lóbulo posterior da gordura vestibular.

Cada lóbulo da gordura vestibular é rodeado por uma membrana fibrosa, ou cápsula, ligada por alguns ligamentos e nutrida por diferentes fontes de artérias, e o plexo vascular existe abaixo da cápsula do lóbulo . Esta cápsula separa os grupos de lóbulos adiposos uns dos outros, fazendo, eles, compartimentos independentes, criando assim um espaço natural entre os lóbulos. Segundo Stuzin e Matarasso , esta cápsula deve ser suavemente quebrada, com a ajuda de uma tesoura ou pinça, durante a intervenção cirúrgica da mancha de gordura bucal.

A extensão bucal do lobo posterior da mancha de gordura bucal é o que proporciona o contorno facial e a plenitude da bochecha . Ela corresponde à parte inferior do lobo posterior, logo abaixo do ducto parótido, portanto, seu volume pode afetar a aparência facial ao longo da vida do indivíduo. A profunda extensão temporal e a extensão pterigóides são acessíveis acima do arco zigomático e parecem ter pouca influência no contorno facial.

Por isso, a porção da gordura vestibular manipulada em intervenções cirúrgicas, seja para remoção ou não, é a extensão vestibular do lobo posterior da gordura vestibular, portanto, deve haver mais discussão considerando esta extensão.

Considerando a anatomia da extensão vestibular da gordura vestibular, é importante rever os músculos mastigatórios . A extensão vestibular é o segmento mais superficial da almofada de gordura bucal, localizado na face, logo abaixo do ducto parotídeo, estendendo-se ao longo da borda anterior do músculo masseter, já que desce até a região retromolar mandibular. Ela cobre a parte principal do músculo vestibular ao cruzar a bochecha. Nos relatos apresentados neste estudo, o músculo vestibular foi separado para acessar intraoralmente a extensão vestibular do corpo adiposo da bochecha.

A artéria facial, a veia facial transversa e a artéria interna maxilar e suas anastomoses são os vasos que nutrem a almofada de gordura bucal . O limite anterior da extensão da gordura vestibular é marcado pela passagem da artéria facial e da veia, que se encontram no mesmo plano da extensão vestibular da gordura vestibular . O ramo da extensão vestibular da artéria facial média estende-se para frente a partir do espaço, entre o parótido e o músculo masséter, e entra na extensão vestibular . A artéria inferior do bucinador, ramo da artéria facial, divide-se em ramos anteriores e posteriores na superfície do músculo vestibular. O ramo anterior nutre o lobo intermediário do corpo adiposo bucal, enquanto o ramo posterior da artéria buccinadora nutre o lobo posterior do corpo adiposo bucal. Durante as intervenções para acesso intra-oral à gordura vestibular, os hematomas podem estar relacionados a traumatismos no ramo inferior da artéria bucinadora facial. No caso 2, relatado neste trabalho, os hematomas estão possivelmente relacionados a traumatismo nesse ramo da artéria facial.

O ducto parotídeo passa por toda a superfície lateral da mancha de gordura vestibular ou penetra nela . A extensão vestibular é a parte inferior do lobo posterior, abaixo do ducto parotídeo . O ducto parotídeo localiza-se superficialmente na almofada de gordura bucal, penetrando nela e no músculo vestibular, abrindo-se então para a cavidade bucal, mesial ao segundo molar superior . No caso 1, relatado neste estudo de pesquisa, observou-se lesão no ducto parotídeo, com edema devido ao acúmulo de exsudato salivar, necessitando drenagem.

Diretamente abaixo do ducto parotídeo, existem vários ramos pequenos do nervo facial e o grande ramo vestibular . Os ramos vestibulares do nervo facial apresentam duas localizações na gordura vestibular: primeiro, intersectando-se superficialmente com a gordura vestibular e, segundo, passando por toda a sua extensão. No caso 3, relatado no presente estudo, a paralisia foi possivelmente associada a lesões dos ramos vestibulares do nervo facial.

Como descrito acima, a não observação das estruturas anatômicas que circundam a extensão vestibular do corpo da bochecha durante a técnica cirúrgica pode causar danos estruturais e complicações graves. Assim, em 1991, Matarasso propôs uma técnica de remoção segura, que é a identificação da papila do ducto parotídeo, localizada acima e, aproximadamente, 1cm lateral ao campo operatório. Assim, é realizada uma incisão de 2,5 cm, 1 cm abaixo e lateral à papila do ducto parotídeo. As fibras do músculo vestibular serão expostas separadas por um instrumento não cortante, a gordura será exposta e a membrana que a reveste penetrará no mesmo. Será estabelecida uma manobra, exercendo uma pressão externa sobre a face, abaixo do arco zigomático, para forçar o corpo adiposo bucal no sentido intraoral. Em 1990, Stuzin et al. relataram que a incisão preferida era a intraoral, no fundo do vestíbulo, começando acima do segundo molar e estendendo-se, posteriormente, 2cm, expondo as fibras do músculo vestibular. Portanto, de acordo com Matarasso, a gordura é envolvida por uma fáscia e deve ser quebrada suavemente com uma pinça ou tesoura. Nos três casos relatados, a incisão foi feita intraoralmente, seguindo a técnica proposta por Matarasso. Entretanto, no caso 2, devido à falha na localização do corpo adiposo bucal, o clínico escolheu a técnica preconizada por Stuzin et al. , porém sem sucesso. Stuzin et al. relataram que as complicações da remoção da gordura vestibular são mínimas e, considerando os aspectos da técnica intraoral, não houve relato descrevendo lesão do nervo facial, hematoma ou infecção. Entretanto, o edema pós-operatório é comum e se resolve em 2-4 meses. Entretanto, nos casos apresentados neste estudo, foram observadas as seguintes complicações: lesão dos ramos orais do nervo facial, hematomas e edemas, infecção com supuração externa da bochecha e obstrução do ducto parotídeo.

Embora a intervenção cirúrgica do coxim de gordura bucal ocorra para harmonizar o contorno facial, uma vez que essa estrutura anatômica proporciona plenitude à bochecha e é responsável pelo contorno facial, na Odontologia, muitas outras aplicações clínicas para o uso do coxim de gordura bucal estão listadas na literatura, como por exemplo: harmonização do contorno facial em casos de hipertrofia masseter; reparação de defeitos causados por ressecções tumorais, quistos maxilares e comunicação oro-antral; correção de defeitos pós-traumáticos; reconstrução do palato mole e do palato duro; utilização como preenchimento estético para fornecer volume labial, premaxilar e paranasal; na região malar utilização como preenchimento em casos de perfuração da membrana do seio maxilar. Nos casos 1 e 3 relatados nesta pesquisa, o objetivo da intervenção cirúrgica foi alterar o contorno facial dos pacientes, tornando-o mais suave e agradável. No caso 2, o paciente tinha como queixa principal a assimetria facial, portanto, o corpo adiposo bucal foi removido unilateralmente para estabelecer a simetria facial.