Controvérsias no Diagnóstico e Gestão da Celulite
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Você está de luar na DE local uma tarde, quando encontra a Sra. X, uma mulher de 40 anos com artrite reumatóide, para a qual ela toma Metotrexato. Ela estava jardinando três dias antes da apresentação, quando sofreu um pequeno corte no tornozelo esquerdo de uma espada deslocada. no dia seguinte, havia um eritema de leite em torno da ferida, que progrediu. Ela agora tem vermelhidão, calor e leve inchaço no tornozelo lateral e na panturrilha distal, sem sinais de linfangite e sem flutuações. A articulação do tornozelo move-se facilmente e sem dor. Como ela está afebril e bem aparecendo, você discute com seu PMD e a envia em Bactrim e Keflex, para cobrir ambas as espécies Strep e MRSA.
O próximo paciente que você encontra é o Sr. Y, um macho obeso de 50 anos com insuficiência cardíaca. Ele tem tido inchaço em ambas as pernas há algum tempo, no passado com linfedema crônico e insuficiência cardíaca, mas agora tem vermelhidão e dor nos tornozelos e membros inferiores das pernas. Dada a gravidade da vermelhidão e do inchaço, você opta por tratar o paciente por celulite e pede vancomicina, e depois coloca uma ordem de admissão. O médico hospitalista diz que talvez o paciente tenha dermatite de estase venosa, mas admite que é provavelmente um tratamento de mosto para possíveis celulites.
Pensando nos dois pacientes mais tarde, você começa a se preocupar com os seus planos de tratamento. A mulher imunossuprimida deveria ter sido admitida para a celulite? Que factores tornam os doentes mais propensos ao insucesso do tratamento? Precisa sempre de prescrever Bactrim e Keflex para a celulite (consulte as directrizes da IDSA para as ISTs)? E finalmente, o segundo paciente poderia ter tido dermatite de estase e, em caso afirmativo, ele realmente precisava de antibióticos e admissão? Você decide analisar as evidências para tentar responder a essas perguntas e mergulhar diretamente na literatura.
Pergunta PICO
Dada a natureza do clube da revista este mês, nenhuma pergunta PICO específica foi concebida. Em vez disso, analisamos várias questões controversas em torno do manejo da celulite, incluindo a precisão diagnóstica, seleção de antibióticos, fatores de risco para fracasso do tratamento e práticas de prescrição
Estratégia de busca
Alcançar, devido à natureza do clube da revista, nenhuma estratégia específica de busca foi realizada. Recentes artigos de alto impacto foram selecionados da literatura médica, alguns devido à sua natureza altamente controversa.
Artigos
Artigo 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Preditores de insucesso da terapia antibiótica ambulatorial empírica em pacientes com celulite não complicada no departamento de emergência. Acad Emergência Med. 2014 May;21(5):526-31
ANSWER KEY
Artigo 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 Maio;15(3):282-9.
ANSWER KEY
Artigo 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Custos e Consequências Associadas à Cullulite de Extremidade Inferior Misdiagnosed. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY
Artigo 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Efeito da Cefalexina Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazol vs Cefalexina Sozinha na Cura Clínica da Cullulite Não-Complicada: Uma Trilha Clínica Aleatória. JAMA. 2017 maio 23;317(20):2088-2096
CHAVE PELA KEY
Bottom Line
Celulite, uma infecção cutânea comum, resulta em cerca de 2,3 milhões de visitas de DE nos EUA anualmente. Esse número tem aumentado ao longo dos anos com a prevalência crescente de MRSA adquirido na comunidade (CA-MRSA) (Pallin 2008). Apesar desses números crescentes, permanece uma controvérsia significativa em relação ao diagnóstico e ao tratamento dessa condição comum, em parte devido à falta de critérios diagnósticos objetivos, à presença de várias mímicas difíceis de distinguir (Weng 2016) e às dificuldades em determinar a etiologia bacteriana na maioria dos casos (Jeng 2010).
As orientações mais recentes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) não recomendam a adição de cobertura de MRSA para o tratamento de infecções cutâneas leves ou moderadas por pele purulenta e tecidos moles (ou seja, celulite e erisipela). O documento PGY-4 (Moran 2017) constatou que, entre os pacientes tratados como pacientes ambulatoriais para celulite, apenas a cefalexina resultou em taxas de cura semelhantes à cefalexina mais o trimetoprim-sulfametoxazol, apoiando as recomendações da IDSA. No entanto, deve-se notar que esta recomendação não se aplica a pacientes com febre ou leucocitose, ou em pacientes imunocomprometidos. No nosso trabalho PGY-2 (Pallin 2014), os autores determinaram, entre outras coisas, que 63% dos pacientes com celulite receberam regimes antibióticos que incluíam cobertura CA-MRSA. Infelizmente, eles não tentaram determinar quantos desses pacientes tinham critérios que os excluíssem da recomendação da IDSA, mas insinuaram que quase todos eles estavam sendo tratados de forma inadequada. Eles chegaram ao ponto de recomendar o uso como uma medida de qualidade relatada para o Sistema de Relato de Qualidade Médica do Medicare, uma sugestão que é prematura e potencialmente perigosa.
Nosso artigo PGY-3 (Went 2016) foi um passo além, tentando determinar os custos associados ao diagnóstico errado da celulite das extremidades inferiores nos EUA. Eles relatam que 30,5% dos pacientes admitidos no hospital com celulite das extremidades inferiores em seu estudo foram mal diagnosticados, e que a maioria desses pacientes não necessitou de internação hospitalar. usando uma revisão da literatura, eles determinaram, portanto, que tais diagnósticos errados custaram entre US$ 195 e US$ 515 milhões anualmente em todos os EUA. Infelizmente, todas essas conclusões são baseadas em um estudo retrospectivo altamente falho metodologicamente, no qual o diagnóstico final foi determinado por uma revisão de carvão até trinta dias após a alta hospitalar. É bastante provável que a conclusão retrospectiva do diagnóstico errado tenha sido, em muitos casos, um diagnóstico errado. Além disso, os autores não oferecem orientações sobre como evitar tal diagnóstico equivocado, deixando de considerar a quantidade de dados disponíveis 30 dias após a apresentação que não estariam disponíveis para o médico da DE no momento da apresentação (por exemplo, resposta ao tratamento), e deixam de notar que entre os pacientes diagnosticados erroneamente e que foram considerados como não necessitando de internação hospitalar (determinada retrospectivamente pelos dermatologistas), o tempo médio de internação foi superior a 4 dias! Esta informação sugere que ou estes pacientes precisavam, de facto, de ser admitidos, ou que a abilidade de diferenciar a celulite da “pseudo-celulite” não se tornou evidente até que vários dias de observação tivessem passado. Um editorial escrito em resposta a esta revisão observa muitas destas questões, mas também apela para uma melhor capacidade de diagnóstico e discussão entre a DE e os médicos internados (Moran 2017), o que parece mais do que razoável.
O nosso artigo PGY-1 (Peterson 2014) descobriu que a febre (odds ratio 4.3), úlceras crônicas de perna (OR 2,5), edema crônico ou piofedema (OR 2,5), celulite prévia na mesma área (OR 2,1) e celulite no local da ferida (OR 1,9) foram todos preditores de falha no tratamento ambulatorial da celulite.
Todas essas evidências sugerem que a celulite pode ser um diagnóstico difícil e repleto de controvérsia. Deve-se ter cuidado ao diagnosticar celulite das extremidades inferiores, pois há muitas mímicas que não requerem antibióticos. Também devem ser tomados cuidados naqueles pacientes com fatores de risco para tratamento ambulatorial falhado, com acompanhamento próximo e boas precauções de retorno dadas a esses pacientes. Além disso, uma melhor aderência às diretrizes atuais da IDSA provavelmente resultaria no uso de menos antibióticos com menos efeitos adversos.