HIV e ID Observações

A BMJ acabou de publicar um ensaio aleatório comparando amoxicilina com placebo para pessoas com dor lombar crônica.

Eu não consigo.

O aparecimento deste ensaio suscitou todo o tipo de snark da comunidade médica. Aqui, veja isto, juntamente com as respostas:

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Importante RCT para qualquer pessoa que tem tratado a dor lombar com <verifica notas> amoxicilina https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) 19 de outubro de 2019

Dr. Juurlink, pontos definitivos para isso <verifica notas>direção de palco! Adoro-o.

Mas permitam-me defender as pessoas que fizeram o estudo, e ir ainda mais longe – este é exactamente o tipo de ensaio prático, teste de hipóteses que eu gostaria que víssemos mais vezes.

Considerem o problema – dor lombar crónica. A banalidade da civilização ocidental, ela ocorre em um quarto da população adulta. A miséria desta condição resulta em milhões de visitas anuais ao escritório, incontáveis dias sem trabalho e pesadas perdas econômicas.

Usualmente não sabemos a causa. E para os doentes graves, nossos tratamentos médicos e cirurgias oferecem benefícios inconsistentes.

Ainda vem a idéia de que um subconjunto de pacientes com dor nas costas – aqueles com certas alterações inflamatórias na imagem, chamado “Modic” após a pessoa que os descreveu – pode ter uma infecção de baixo grau como causa desta inflamação.

A teoria é que um disco degenerativo fornece um ponto adequado para que esta infecção se instale, presumivelmente após uma bacteremia transitória. Teria de ser uma infecção muito indolente, de crescimento lento, uma vez que as pessoas com dores lombares crónicas não têm febres ou outros sintomas de infecção aguda, e também não têm provas laboratoriais de infecção ou inflamação.

Baseado em dados animais e humanos, o principal candidato para este tipo de infecção é o nosso velho amigo Cutibacterium acnes, mostrado aqui novamente de muito bom humor.

(Talvez seja feliz porque, como eu já escrevi antes, Cutibacterium acnes costumava ser Proprionobacterium acnes. O novo nome é um zilião de vezes melhor, especialmente se for pronunciado como um cachorrinho bonito, e não como um corte de papel, ou como um velho galeirão.)

Nós identificamos os médicos como uma causa relativamente comum de infecções protéticas das articulações, especialmente do ombro; os dermatologistas conhecem-no como uma das principais bactérias envolvidas em < notas de checagem> acne.

C. acnes também às vezes aparece em hemoculturas, geralmente como contaminante – mas talvez não sejam contaminantes afinal!

(Música dramática aqui.)

A idéia de que C. acnes poderia contribuir para a dor lombar crônica tem sido apoiada pelo isolamento ocasional do organismo durante a cirurgia de coluna, e modelos animais mostrando o bicho poderiam induzir essas mudanças modicas nos coelhos. Esta informação levou a um controverso ensaio clínico randomizado comparando amoxicilina-clavulanato com placebo em adultos com dor lombar crônica, mostrando uma melhora significativa no braço de tratamento.

Uma revisão sistemática subsequente concluída:

… é necessário mais trabalho para determinar se esses organismos são resultado de contaminação ou representam infecção de baixo grau da coluna vertebral que contribui para a dor lombar crônica.

Tudo isso nos leva de volta ao estudo recente, que registrou 180 pessoas com dor lombar crônica e alterações modicas (de dois tipos) em imagens. Eles foram randomizados para receber tratamento oral com amoxicilina 750 mg ou placebo três vezes ao dia durante três meses. O resultado primário foi uma pontuação de incapacidade validada um ano depois. Eles estabeleceram uma diferença de 4 pontos na escala como sendo clinicamente significativa.

Os resultados mostraram que o grupo da amoxicilina tinha escores de incapacidade significativamente menores do que o grupo do placebo, mas a diferença não atingiu o limiar para ser clinicamente importante (foi de apenas 1,6 pontos). Além disso, quase o dobro no braço da amoxicilina teve um evento adverso relacionado ao medicamento.

Concorda certamente com as conclusões dos autores de que os “resultados não suportam o uso de tratamento antibiótico para dor lombar crônica”, especialmente se considerarmos os potenciais problemas adicionais de estímulo à resistência aos antibióticos e alteração do microbioma humano.

Mas os elogios a eles por fazerem a pesquisa – mesmo estudos negativos são importantes. Poderia ter sido uma doença de H. pylori e úlcera péptica, mas em vez disso foi C. pneumoniae e CAD.

Mas imagine se funcionasse!