Lei de Saúde do Médio-Atlântico TÓPICOS

Estados siderais exigem que as seguradoras de saúde contratem com qualquer médico, e alguns outros prestadores de serviços de saúde, que estejam dispostos a cumprir os termos contratuais das seguradoras, incluindo a tabela de honorários da seguradora. Essas leis são chamadas de “qualquer provedor voluntário” (AWP).

As seguradoras de saúde há muito argumentam que a lei federal ERISA (Employee Retirement Income Security Act) barrou a aplicação das leis AWP contra as seguradoras que fornecem cobertura de saúde aos planos de benefícios dos empregados, porque a ERISA governa os benefícios dos empregados. No entanto, em abril de 2003, a Suprema Corte dos EUA, na Associação de Planos de Saúde do Kentucky v. Miller, decidiu que as leis AWP do Kentucky foram salvas da preempção federal porque essas leis regulam o seguro. A Corte também anunciou um novo teste para determinar quando uma lei estadual regulamenta o seguro para ser salvo da preempção ERISA.

A. O Caso

A. O resultado final da decisão da Associação do Kentucky é que estados individuais podem, de fato, exigir que as seguradoras de saúde aceitem “qualquer provedor disposto” em seus painéis, se o provedor atender aos termos e condições do plano.

As seguradoras argumentaram que as leis AWP foram barradas pela ERISA, a lei federal que regulamenta os planos de benefícios de empregados. Mais especificamente, a ERISA substitui todas as leis estaduais que “dizem respeito” aos planos de benefícios a empregados, a menos que a lei estadual regulamente os seguros, bancos ou títulos. As seguradoras argumentaram que as leis AWP relacionadas aos planos de saúde dos empregados, e não regulamentavam os seguros, e por isso foram preestabelecidas.

Primeiro, as seguradoras argumentaram que as leis AWP não regulamentavam os seguros porque as leis também regulamentavam os prestadores de serviços de saúde que procuravam formar redes de prestadores exclusivos. Não surpreendentemente, a Corte decidiu que as leis do AWP podem ter um impacto fora do setor de seguros e ainda ser salvas da preempção da ERISA como leis que regulamentam os seguros.

As seguradoras também argumentaram que as leis do AWP não regulamentavam os seguros porque as leis não controlavam os termos das apólices de seguro, e se concentravam na relação entre seguradoras e prestadores. A Suprema Corte decidiu que as leis AWP impunham condições ao direito de se envolver no negócio de seguros e afetavam substancialmente o acordo de agrupamento de riscos entre a seguradora e o segurado e, portanto, o seguro regulado, mesmo que as leis não tratassem dos termos específicos das apólices de seguro.

B. O Novo Teste

A Suprema Corte também usou sua decisão na Associação do Kentucky para anunciar uma mudança no teste para determinar se uma lei estadual regula o seguro. Anteriormente, a Suprema Corte havia usado um teste que procurava primeiro se, por uma questão de senso comum, a lei em questão regulava os seguros, e depois procurou três fatores para determinar se a lei regulava o negócio de seguros sob a Lei McCarran-Ferguson, uma lei federal que deixa aos estados a regulamentação dos seguros.

O teste dos três fatores sob a Lei McCarran-Ferguson (se a prática transfere ou espalha o risco de um segurado; se a prática é parte integrante da relação da apólice entre a seguradora e o segurado; e se a prática é limitada a entidades dentro do setor de seguros já tinha sido posta em questão por uma decisão da Suprema Corte de 1999 (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward), na qual a Suprema Corte decidiu que não era necessário que todos os três fatores estivessem presentes para descobrir que uma lei estadual regulasse o seguro.

No entanto, nem a decisão anterior da Suprema Corte, nem as decisões subsequentes, ofereceram esclarecimento sobre quantos dos três fatores tinham de ser satisfeitos, quão claramente os fatores tinham de ser satisfeitos e se a própria lei estadual ou a conduta regulada pela lei estadual era o objeto de investigação adequado.

Conhecendo essas dificuldades, a Suprema Corte declarou na Associação do Kentucky que estava fazendo uma “ruptura limpa” com o teste dos três fatores. Em vez disso, a Corte descreveu o novo teste para determinar se uma lei estadual regula o seguro o suficiente para ser salvo da preempção da ERISA como tendo dois requisitos: “Primeiro, a lei estadual deve ser especificamente dirigida às entidades envolvidas no seguro, a lei estadual deve afetar substancialmente o acordo de agrupamento de riscos entre a seguradora e o segurado”

O Tribunal determinou que as leis da AWP do Kentucky cumpriam ambos os requisitos e, portanto, as leis foram salvas da preempção sob a ERISA e poderiam ser aplicadas contra as seguradoras.

C. Os efeitos potenciais

A decisão da Associação Kentucky é susceptível de afectar tanto as seguradoras como os prestadores, e pode, em última análise, afectar o custo dos cuidados de saúde. Os provedores que ficaram de fora das redes exclusivas podem ser capazes de participar em pé de igualdade com os provedores de rede, aumentando assim seu volume de pacientes e suas receitas. Do outro lado da moeda, os provedores que participaram de redes exclusivas podem descobrir que seu volume de pacientes e suas receitas diminuem.

As seguradoras que confiaram em redes exclusivas podem descobrir que seus custos administrativos aumentam à medida que aumenta o número de provedores que apresentam reclamações, e que os provedores que antes estavam dispostos a aceitar taxas de reembolso mais baixas em troca de um maior volume de pacientes não estão mais dispostos a aceitar as taxas mais baixas.

As seguradoras também podem recorrer a outros métodos para alcançar alguns dos controles de qualidade e de custos que argumentaram que foram acompanhados por redes exclusivas, tais como impor critérios de credenciamento mais exigentes ou basear as taxas de reembolso em avaliações de qualidade ou de resultados. Finalmente, a decisão da Associação Kentucky pode encorajar os estados que atualmente não têm leis AWP a considerar adotá-las.

Maryland é um dos estados que atualmente não tem uma lei AWP, embora as seguradoras, HMOs e outros planos de saúde (coletivamente transportadoras) devam permitir que qualquer provedor se candidate a fazer parte de um painel de provedores. Uma operadora é obrigada a processar o pedido de um provedor dentro de prazos especificados, e não pode rejeitar um pedido com base no sexo, raça, idade, religião, origem nacional, deficiência ou no tipo ou número de recursos, reclamações ou reclamações previamente apresentadas pelo provedor. Entretanto, uma operadora tem permissão para rejeitar uma solicitação se já houver um número suficiente de prestadores de serviços qualificados da mesma forma em seu painel de prestadores.

A lei de Maryland também prevê que se um plano de saúde em grupo oferecer cobertura através de um HMO, o HMO deve oferecer aos membros do grupo uma opção de ponto de serviço, o que permite que os inscritos recebam serviços fora do painel de prestadores de serviços do HMO. Os inscritos que escolherem a opção ponto de serviço podem receber um prêmio maior e estar sujeitos a requisitos de compartilhamento de custos diferentes dos inscritos que escolherem a cobertura do HMO.