O tornozelo lesionado

Uma entorse de grau I é normalmente caracterizada por uma perda mínima da capacidade funcional, mínima dor, inchaço mínimo e a capacidade de suportar peso. A integridade dos ligamentos permanece intacta e, tipicamente, as radiografias não são necessárias. O tratamento consiste em repouso, gelo, compressão e elevação (RICE). Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) são úteis para controlar tanto a dor como o inchaço. As muletas podem ser úteis para os pacientes que não toleram bem a lesão, para prevenir a reinjugação quando tentam deambular.

Entorses de grau II tendem a produzir algum comprometimento funcional, aumento da dor subjetiva, inchaço e equimose moderados e maior dificuldade em suportar peso. O ligamento, embora ainda intacto, tem uma laceração parcial. O tratamento consiste na utilização do protocolo RICE e AINE. Normalmente, os pacientes com entorse grau II necessitam de um suporte rígido para o tornozelo, como um suporte de tornozelo tipo estribo ou estribo pneumático. Alguns autores recomendam a fundição.12 É recomendável o uso de suporte sem peso com muletas, até que a ambulação seja livre de dor. Nesse momento, exercícios de reabilitação devem ser iniciados, seja com um fisioterapeuta ou com um regime domiciliar prescrito. A reabilitação é importante, uma vez que pacientes que experimentaram uma entorse de tornozelo grau II anterior não só são mais propensos a reinjúrio, mas também tendem a ter uma articulação mais frouxa após uma lesão.

Ruptura completa do ligamento é indicativo de uma entorse de grau III. O paciente tem perda funcional severa, dor severa, inchaço e contusão difusa, e incapacidade de suportar peso na articulação. O tratamento das entorses de grau III permanece controverso. Há muito debate na literatura sobre o uso de intervenção cirúrgica versus gesso13,14. Alguns especialistas15 recomendam a cirurgia para pacientes com menos de 40 anos de idade e defendem o tratamento conservador, seguido de cirurgia se necessário, em pacientes com mais de 40 anos de idade. Outros16 acreditam que, se apenas o talofibular anterior estiver envolvido, o casting é adequado e que, se tanto o talofibular anterior quanto o calcaneofibular forem rasgados, a intervenção cirúrgica é justificada.

Finalmente, Brostrom17, que é provavelmente o pesquisador clínico mais citado nas lesões do tornozelo, descobriu que a cirurgia resultou no melhor resultado para entorses de grau III. Brostrom qualificou esta recomendação acrescentando que a cirurgia deve ser o tratamento primário para atletas, mas não para pacientes não competitivos. Ele argumentou que um reparo secundário poderia sempre ser realizado mais tarde, se necessário.

Determinar se a lesão é realmente uma lesão parcial grau II ou uma lesão completa grau III pode ser difícil. Além da radiografia, exames clínicos podem ajudar a diferenciar entorses de tornozelo de grau I e grau II de grau III. O teste da gaveta anterior é usado para avaliar a integridade do talofibular anterior. Enquanto segura a tíbia distal e a fíbula com uma mão, o médico deve segurar o calcanhar do tornozelo afetado com a outra mão e tentar mover o tornozelo anteriormente em relação ao resto da perna. Um movimento de 4 mm ou mais é considerado positivo para ruptura talofibular anterior.18,19 Uma revisão muito boa da técnica apropriada para a realização deste teste foi escrita há quase 20 anos.20

O ligamento calcaneofibular pode ser avaliado através do teste de inclinação do talar. Enquanto segura a extremidade distal da tíbia e fíbula em uma mão, o médico utiliza a outra mão para inverter o tornozelo lesionado. O ligamento calcaneofibular pode ser presumido envolvido se a inclinação for 5 a 10% maior do lado lesionado quando comparado com o tornozelo não lesionado.4

O uso rotineiro das radiografias do tornozelo é discutível. Alguns médicos acreditam que todos os tornozelos torcidos devem ser radiografados para excluir fraturas, e outros acreditam que as radiografias de esforço podem mostrar perda da integridade do tendão. No mundo atual da medicina consciente dos custos, entretanto, pode ser útil avaliar lesões no tornozelo de acordo com as Regras de Ottawa para Tornozelo (Tabela 2).9,21 Durante um período de cinco meses, 750 pacientes adultos foram avaliados em dois departamentos de emergência após apresentarem lesões agudas do tornozelo rombo. O objetivo deste estudo prospectivo foi desenvolver “regras de decisão” clínicas para prever fraturas, permitindo que a radiografia fosse utilizada de forma mais seletiva.21 Os investigadores realizaram um estudo de acompanhamento aplicando as regras durante a avaliação de 2.342 pacientes com lesões agudas no tornozelo que se apresentavam em dois departamentos de emergência.9 O uso das Regras de Ottawa do Tornozelo diminuiu o uso da radiografia em 28%, e a sensibilidade calculada deste teste para fraturas estava no nível de 95% de confiança. Neste estudo, nenhuma fratura foi perdida quando as Regras de Ottawa Ankle foram aplicadas.9

É importante lembrar aos pacientes que, uma vez ocorrido um entorse de tornozelo, a articulação em si nunca é tão forte como era antes da lesão. Exercícios contínuos de fortalecimento do tornozelo, seja em casa, num ginásio ou numa instalação de fisioterapia, são muito benéficos, assim como o apoio protector do tornozelo quando se participa em actividades atléticas. Tradicionalmente, a fita de tornozelo tem sido usada por muitos atletas para ajudar a se protegerem de lesões no tornozelo. Embora a fita adesiva ofereça alguma proteção, estudos têm demonstrado que a quebra do suporte pode ocorrer rapidamente. Um estudo22 mostrou que 40% do suporte da fita foi perdido após 10 minutos. Portanto, o uso de outros dispositivos de suporte deve ser considerado. Uma melhor protecção é proporcionada por um suporte de tornozelo do tipo “lace-up”, que pode ser obtido na maioria das lojas de artigos desportivos. Este tipo de apoio de tornozelo permite o movimento total no plano vertical e ainda protege contra lesões por inversão.