Padrões de sangramento e complicações após a colocação do DIU pós-parto: um estudo piloto

Este estudo é um estudo de coorte prospectivo de dois braços para examinar a viabilidade, as complicações e a satisfação do paciente com a colocação do DIU pós-parto, a ser realizado no Baystate Medical Center (BMC).

Existem dois grupos neste estudo. O primeiro grupo são mulheres que optam por colocar um DIU após o parto no BMC (braço do DIU). O segundo grupo são mulheres que declaram um DIU, mas que vão completar diários de sangramento durante seis meses após o parto (braço do DIU). Nós escolhemos o LNG-IUS devido aos altos índices de satisfação das pacientes e à variedade de benefícios não-contraceptivos.

O padrão de cuidado para contracepção pós-parto é fornecer às mulheres informações sobre suas escolhas durante a gravidez, e fornecer-lhe um método na alta hospitalar após o parto. Iremos abordar as mulheres nas suas visitas pré-natais de rotina. As mulheres serão aconselhadas pelo seu provedor sobre os riscos, benefícios e alternativas de todos os métodos disponíveis de contracepção (pílulas, adesivos, anel, injeção, implante, DIU e esterilização). Nós forneceremos informações por escrito sobre suas escolhas. Discutiremos em detalhes as questões relativas à colocação do DIU pós-parto, com as quais a maioria das mulheres não estará familiarizada como opção, e forneceremos uma ficha de informação detalhada para que ela possa levar para casa. Revisaremos a questão da contracepção a cada visita subsequente, até que a paciente tenha tomado uma decisão sobre qual método ela deseja usar.

MAR DE DIU

Todas as mulheres que solicitarem a colocação do DIU pós-parto serão oferecidas para inscrição no estudo, no braço do DIU. Se uma paciente desejar se matricular, obteremos o consentimento informado por escrito para o estudo e para o LNG-IUS. Nós iremos administrar um breve questionário de histórico demográfico e contraceptivo. Os sujeitos receberão uma prescrição para que o LNG-IUS os leve ao hospital no momento do parto. Uma anotação sobre o envolvimento no estudo será feita na lista de problemas do registro pré-natal eletrônico do sujeito, e ela será lembrada pelo seu provedor a cada visita subsequente para trazer o DIU quando ela vier ao hospital para o parto.

O Mirena IUS (Bayer Pharmaceuticals) é um sistema intrauterino estéril, liberador de levonorgestrel (20 mcg/dia) indicado para contracepção intrauterina por até 5 anos. O mecanismo local pelo qual o levonorgestrel continuamente liberado aumenta a eficácia contraceptiva da Mirena não foi demonstrado de forma conclusiva. Estudos de protótipos de Mirena sugeriram vários mecanismos que previnem a gravidez: espessamento do muco cervical impedindo a passagem de espermatozóides para o útero, inibição da capacitação ou sobrevivência dos espermatozóides e alteração do endométrio.

Todas as inserções de LNG-IUS serão realizadas pela IP ou por residentes do 2º ano de obstetrícia e ginecologia. Todos esses residentes têm experiência com as inserções tradicionais de DIU, e serão treinados pela IP em inserção de DIU pós-parto. O treinamento envolverá uma pequena palestra, a prática de inserções em um modelo pélvico, e depois a observação de uma inserção pós-parto pela IP. As inserções serão realizadas em uma das três vezes:

1. no momento do parto vaginal, dentro de 10 minutos do parto vaginal (colocação imediata);
2. no momento do parto cesáreo, dentro de 10 minutos do parto placentário (colocação imediata);
3. em 48 horas do parto vaginal ou cesárea (colocação retardada).

No momento do parto vaginal, o LNG-IUS será inserido guiado por ultra-som trans-abdominal para ajudar a garantir a colocação o mais próximo possível do fundo de parto. Se o ultrassom não estiver disponível, outra tentativa de colocação do DIU será feita quando o ultrassom estiver disponível.

No momento do parto cesáreo, o LNG-IUS será colocado antes do fechamento da incisão uterina.

No momento da colocação retardada, será oferecida aos sujeitos uma dose de sua medicação de rotina para dor pós-parto (ibuprofeno ou oxicodona) antes da inserção. O LNG-IUS será inserido guiado por ultra-som trans-abdominal para ajudar a garantir a colocação o mais próximo possível do fundo. Se o ultrassom não estiver disponível, outra tentativa de colocação do DIU será feita quando o ultrassom estiver disponível.

Se um sujeito não tiver preenchido a prescrição para o DIU até o momento do parto, enviaremos uma prescrição eletrônica à farmácia hospitalar para o DIU, e o DIU pode ser levantado por um membro da família ou amigo e levado para L&D para colocação. Se um sujeito deixou o DIU em casa quando chega ao hospital para o parto, o DIU pode ser levado ao hospital por um membro da família ou amigo; se o DIU chegar ao hospital após o parto, ele será programado para uma colocação pós-parto atrasada. Se o sujeito não conseguir obter o DIU até 48 horas após o parto, ela receberá uma colocação intervalada no momento da visita pós-parto.

Todos os sujeitos receberão um diário de sangramento para completar em casa. Nós chamaremos os sujeitos com duas semanas de pós-parto. Durante este telefonema faremos perguntas sobre complicações a curto prazo, tais como sangramento e sinais de infecção. Se o sujeito tiver consultado um profissional médico antes deste telefonema, ou se o LNG-IUS foi expulso ou removido, serão feitas perguntas específicas a respeito destas circunstâncias. Em sua visita pós-parto de seis semanas, os sujeitos irão rever seu diário de sangramento com a equipe do estudo, preencher um questionário e ser avaliados para a colocação intra-uterina do DIU. Se as cordas da cauda não forem visíveis, será realizada uma ultra-sonografia trans-vaginal para avaliar a colocação do DIU. Um LNG-IUS intra-cervical será considerado uma expulsão e a remoção será realizada. Os sujeitos serão aconselhados a retornar à clínica se suspeitarem de expulsão a qualquer momento. Forneceremos envelopes carimbados para os sujeitos enviarem o seu diário de hemorragia às 12 semanas pós-parto. Nós chamaremos os sujeitos com 12 semanas e seis meses pós-parto a respeito de complicações e perguntas específicas sobre sua satisfação com o LNG-IUS.

AMAS DE DIÁRIO-ONLY ARM

Mulheres que não querem um DIU pós-parto, mas que estão interessadas na participação no estudo, serão oferecidas matrículas no braço do DIÁRIO. Se um paciente desejar se inscrever, obteremos o consentimento informado por escrito para o estudo e administraremos um breve questionário de histórico demográfico e contraceptivo. Os sujeitos receberão o diário de hemorragia para começar após a alta do hospital, após o parto. Forneceremos envelopes carimbados para os sujeitos enviarem o seu diário de hemorragia às 12 semanas pós-parto.