Avaliação de Seis Casos de Úlcera Gástrica Idiopática | RegTech

Discussão

Infecção pelo Hp e AINEs são causas frequentes de úlcera péptica, sendo a doença também raramente causada por ZES, infecções incluindo a infecção pelo citomegalovírus, infecção pelo vírus do herpes simples, tuberculose, sífilis, drogas que não AINEs, incluindo bisfosfonato, doença de Crohn, colite ulcerosa e distúrbios circulatórios da mucosa devido a hipertensão portal ou doenças ateroscleróticas , mas também se observa úlcera idiopática sem uma causa clara. A incidência de úlceras gástricas não-Hp e não-NSAID, incluindo a úlcera idiopática, é relativamente alta em 10-20% nos países ocidentais, mas é baixa em menos de 10% na Ásia e foi recentemente relatada no Japão como sendo de 2%. Os casos idiopáticos têm sido sugeridos como estando relacionados ao tabagismo, estresse psicológico e infecção por Helicobacter heilmanii, mas não há consenso. Por outro lado, úlceras gástricas são raramente causadas por Hp e muitas vezes por AINEs, mas sabe-se também que o Alendronato, uma preparação de bisfosfonato, causa múltiplas pequenas úlceras no antro. Estas drogas são consideradas como causadoras de úlceras anormais por danos diretos na mucosa devido à concentração das drogas durante a ejeção do conteúdo gástrico. A infecção pelo vírus Herpes simplex também tem sido sugerida como uma causa rara de múltiplas pequenas úlceras do antro. Os 6 pacientes avaliados neste estudo foram negativos para Hp e não tinham histórico de uso de AINE ou bisfosfonato, e não mostraram nenhum sintoma ou reação inflamatória sugestiva de infecção pelo vírus do herpes simples. A ZES e outras infecções e a doença de Crohn também foram excluídas por achados laboratoriais, incluindo o nível sérico de gastrina e sintomas clínicos. O nível de pepsinogênio I foi normal nos 4 pacientes em que foi medido, e a hiperacidez foi considerada improvável. Assim, os 6 pacientes foram diagnosticados com uma úlcera antral idiopática de causa desconhecida. Uma elevada erosão coberta por pêlos é ocasionalmente notada no antro dos indivíduos não infectados pelo Hp, mas as lesões em nossos 6 pacientes eram claramente úlceras e não alterações erosivas.

As úlceras nos 6 pacientes eram múltiplas e solitárias em 3 cada, mas todas eram pequenas úlceras localizadas principalmente na maior curvatura acompanhadas de edema da mucosa circundante e erosões avermelhadas em outras áreas do antro. Também apresentavam muitas características endoscópicas comuns. Os pacientes eram na maioria mulheres de meia idade ou mais velhas e apresentavam características clínicas comuns incluindo resistência a PPIs, sugerindo que estavam na mesma condição patológica.

Desde que foram observadas erosões avermelhadas em outras partes do antro em todos os 6 pacientes, o atrito mútuo da mucosa antral devido a peristaltismo excessivo foi considerado como uma causa das úlceras, embora não tenham sido realizados exames objetivos como medição da pressão intra-gástrica e eletrotrografia. Entretanto, como a cura foi observada pela administração de inibidores de secreção de ácido gástrico em 4, mas não em 2, um envolvimento de ácido gástrico foi considerado possível de forma semelhante à úlcera péptica habitual.

A doença resistiu à PPI e foi refratária em 4 dos 6 pacientes. Para o estabelecimento de uma úlcera péptica, a desidratação e fixação do tecido pelo ácido gástrico são necessárias, e as úlceras são geralmente curadas pelo controle da secreção do ácido gástrico com PPI ou H2-RA. Entretanto, 2,5-4% das úlceras gástricas têm sido relatadas para resistir ao PPI, um potente inibidor de secreção ácida, e um grande tamanho, minando profundamente, uma forma irregular e uma elevação circunferencial têm sido relatadas como suas características morfológicas. Úlceras com tais características morfológicas têm sido relatadas como tendo fatores de refração como o crescimento histopatológico das fibras calcárias de colágeno no fundo, que impede o encolhimento da úlcera, distúrbios circulatórios, que impedem o aparecimento do epitélio de regeneração, e fibrose mucosa, que interfere com a maturação epitelial. Embora as úlceras observadas em nossos pacientes fossem pequenas, o edema da mucosa ao seu redor é considerado como correspondendo à elevação circunferencial no relatório acima, e a cura é considerada difícil de ser alcançada devido a fatores como a formação de calosidade. Além disso, a resistência aos inibidores de secreção ácida pode ter sido devido ao atrito mecânico mencionado acima. A resistência à PPI pode ter sido causada por insuficiência da sua actividade devido à inactivação no estômago devido a desordem de ejecção no duodeno ou aceleração do seu metabolismo devido ao polimorfismo do gene. Entretanto, nos 4 pacientes resistentes à PPI, não foi observada deformidade no estômago como o estômago de carteira; a endoscopia não mostrou retenção alimentar no estômago, e o distúrbio de ejeção da PPI para o duodeno foi excluído. Além disso, a aceleração do metabolismo como nos metabolizadores rápidos não é considerada como ocorrendo na administração de PPI a longo prazo, ao contrário da administração a curto prazo para a erradicação da Hp. Por estas razões, embora não tenhamos realizado a monitorização do pH intragástrico, a insuficiência da atividade da PPI é considerada improvável nos 4 pacientes.

Em 1 das 4 patentes, a monitorização do pH intragásico 24 horas revelou NAB, e a administração de PPI e H2-RA em combinação foi eficaz. Nos outros 3 pacientes, a monitorização do pH não foi realizada, mas a administração combinada foi eficaz em 1 deles. A NAB devido à insuficiente inibição da secreção de ácido gástrico pela PPI durante a noite foi relatada como sendo uma causa de esofagite de refluxo grave e a ser observada freqüentemente em pacientes Hp-negativos. Para seu tratamento, recomenda-se a administração concomitante de H2-RA, que tem uma excelente atividade inibidora da secreção de ácido gástrico, e um aumento na dose e na administração fracionada de PPI. Há uma opinião que a inibição da secreção ácida noturna pode ser eficaz para o tratamento da esofagite de refluxo grave, mas não para o tratamento de úlceras gástricas comuns. Entretanto, como não houve avaliação em relação à BNA em pacientes com úlcera péptica refratária, as respostas à combinação de PPI e H2-RA observadas em nossos 2 pacientes são interessantes. A administração contínua de H2-RA tem sido relatada para causar tolerância e atenuação do efeito inibidor da secreção ácida em pacientes Hp-negativos, mas há também um relato de que seu efeito inibidor sobre a secreção ácida noturna é mantido. Pretendemos acompanhar estes 2 pacientes e ver se a cura da úlcera pode ser mantida pela administração contínua de H2-RA com PPI. Nos outros 2 casos refratários, o tratamento continua difícil, pois não houve cicatrização apesar da administração de PPI em combinação com potenciadores de fator de proteção mucosa, como as prostaglandinas, e estamos avaliando terapias inibidoras da secreção ácida mais fortes, como a duplicação da dose de PPI.

Ao pesquisar a Japana Centra Revuo Medicina e MEDLINE para a literatura publicada entre 1990 e 2010 usando como palavras-chave “úlcera não-Hp, não-NSAID”, “úlcera péptica idiopática” e “úlcera antral gástrica”, encontramos 1 caso de úlcera antral gástrica idiopática relatado por Tsuji et al , 2 casos relatados por Nishikawa et al , e 2 casos relatados por Aoyama et al em seus trabalhos sobre úlcera péptica. Embora não houvesse informações detalhadas sobre a morfologia ou curso clínico, estes relatos sugerem que as úlceras gástricas gástricas idiopáticas têm sido relatadas esporadicamente. Esperamos que os casos sejam mais acumulados e que a etiologia desta doença úlcera seja esclarecida no futuro.