Pseudoaneurisma Aórtico | RegTech
Case Report
Um homem hipertenso de 72 anos, residente na zona rural do Texas, relatou ao seu médico local o início recente de uma infecção do trato respiratório superior. Oito anos antes, no hospital local de sua cidade, o paciente havia sido submetido à reparação de um aneurisma da aorta abdominal infra-renal com aneurismorrafia e colocação de um bypass aorto-bi-ilíaco. Ele tinha feito bem desde aquela cirurgia, apesar do uso continuado de tabaco. Ele não tinha dor abdominal ou nas costas.
Além dos achados relacionados à infecção do trato respiratório superior, um exame físico completo feito pelo médico local revelou uma massa abdominal média grande e pulsátil. Os pulsos do pedal estavam intactos bilateralmente, não havendo evidências de seqüelas embólicas distais. Embora o paciente tivesse febre baixa, provavelmente causada pela infecção do trato respiratório superior, a contagem de leucócitos do paciente estava normal, e as hemoculturas não mostraram crescimento patológico.
Uma tomografia computadorizada (TC) contrastada do abdômen mostrou um aneurisma da aorta de 8 cm que era contíguo com a decolagem das artérias renais (Fig. 1). Nenhuma evidência de líquido perianurismático foi notada. Foi feito um diagnóstico presuntivo de pseudoaneurisma aórtico, e o paciente foi transferido para nossa instituição para maiores cuidados.
Fig. 1 A) Uma tomografia computadorizada (TC), em uma visão transversal do abdome, mostra um grande aneurisma da aorta (seta), que é contíguo com a origem das artérias renais. Notar especialmente a origem da artéria renal esquerda, claramente visível imediatamente adjacente ao pseudoaneurisma, e o curso subsequente do vaso ao longo do aspecto anterior do pseudoaneurisma. B) Outra visão transversal do abdome por TC mostra a origem e curso da artéria renal direita, que tem origem no pseudoaneurisma.
Foi obtido um aortograma para definir especificamente a anatomia das artérias renais. O aortograma confirmou que o aneurisma proximal era contíguo com a origem de cada artéria renal (Fig. 2). O paciente foi levado para cirurgia e o aneurisma foi abordado por uma incisão abdominal na linha média. Após mobilização das aderências e divisão do ligamento triangular esquerdo do fígado, foi abordada a crosta direita do diafragma através do saco inferior. A divisão da crosta diafragmática direita (Fig. 2, linha pontilhada) permitiu-nos ver a aorta supracelíaca. A mobilização deste segmento da aorta permitiria o controle proximal se houvesse sangramento antes da entrada do aneurisma. O controle distal foi obtido pela mobilização do enxerto protético distal para longe do pseudoaneurisma. Após a administração de heparina sistêmica, a aorta supracelíaca foi pinçada transversalmente e o saco aneurismático foi introduzido sem tentativa de mobilização do pseudoaneurisma, minimizando assim o potencial de embolização ou de lesão do intestino adjacente. A exposição prévia do enxerto distal permitiu controle no caso de sangramento excessivo antes ou depois da entrada do aneurisma. Durante este período foi usado um salvador de células.
Fig. 2 O desenho esquemático demonstra as relações anatômicas, a abordagem cirúrgica da aorta supracelíaca (linha pontilhada) e o pseudoaneurisma infrarrenal próximo à origem dos vasos renais.
A. = artéria; VCI = veia cava inferior; Lt. = esquerda; Rt. = direita; Sup. = superior
Exame cirúrgico confirmou ruptura da linha de sutura proximal original. A sutura tinha atravessado a parede do vaso nativo, resultando na formação de um pseudoaneurisma (Fig. 2). A parede da aorta nativa não parecia ter sido desbastada pela endarterectomia. Entretanto, a colocação da sutura original com excesso de tensão ou falha em englobar a média vascular teria produzido achados operatórios similares.
Fuído perianurismático não estava presente. Foi realizada com sucesso a aneurismorrafia e a colocação interposicional de um enxerto de tubo de Dacron infra-renal (Fig. 3). Após alcançarmos a hemostasia, fechamos o abdômen do paciente em camadas. Os resultados dos testes de função renal pós-operatórios estavam dentro dos limites de normalidade. Culturas aleatórias de vigilância intra-operatória, assim como cortes excisados do enxerto protético original, não mostraram crescimento patológico quando avaliados pelo nosso laboratório. Embora um cell saver tenha sido usado como precaução no caso de perda significativa de sangue, a perda mínima de sangue intra-operatória que ocorreu não exigiu transfusão ou substituição da pequena quantidade de sangue colhida pelo cell saver.
Fig. 3 O desenho esquemático retrata os achados pós-operatórios após a colocação de um enxerto protético de interposição entre a aorta proximal e o enxerto aórtico previamente colocado.
O paciente recuperou-se sem problemas. Teve alta no 6º dia de pós-operatório, pois era ambulatorial e capaz de tolerar uma dieta regular, com função gastrointestinal normal. Os exames de acompanhamento pós-operatório e as informações fornecidas pelo médico que encaminhou o paciente e sua família não documentaram evidências de infecção ou recidiva da massa abdominal pulsátil que o tivesse encaminhado. Não obtivemos estudos não-invasivos de acompanhamento ou avaliação radiológica.