O papel da Adesiólise Laparoscópica no Tratamento de Pacientes com Dor Abdominal Crônica ou Obstrução Intestinal Recorrente | RegTech

DISCUSSÃO

Formação de adesão intestinal pós-operatória é aleatória e imprevisível. A obstrução intestinal é geralmente atribuída ao tecido cicatricial intra-abdominal, uma alegação que é frequentemente substanciada por achados operatórios em pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica. Dor abdominal e pélvica em associação com tecido cicatricial intra-abdominal não são tão bem compreendidas. Mueller7 e Kresch11 sugeriram que as aderências podem ser a causa da dor se limitarem o movimento ou a distensibilidade do peritônio ou do intestino. O alongamento da dor secundário às aderências ligadas ao fígado, intestino ou outros órgãos também pode contribuir para a dor abdominal crônica;12 e as aderências podem causar obstrução intestinal parcial ou intermitente. Um estudo observou que adesões pequenas parecem causar dor recorrente sem outros sintomas, enquanto adesões grandes produzem dor em combinação com sintomas indicativos de obstrução intestinal intermitente.13

Entusiasmo para adesões eletivas é freqüentemente limitado pela preocupação com a formação subseqüente de tecido cicatricial após uma grande laparotomia. Embora a etiologia para a formação de tecido cicatricial intra-abdominal seja provavelmente multifatorial, a resposta inflamatória, que é diminuída na laparoscopia versus laparotomia14-16 , tem sido considerada uma causa para a formação subseqüente de tecido cicatricial. Muitos estudos sugerem uma menor incidência de formação de tecido cicatricial após procedimentos laparoscópicos.17-21 Portanto, é possível que a aderência laparoscópica resulte em resolução imediata dos sintomas atribuídos às aderências intra-abdominais, com menor probabilidade de recorrência subseqüente de aderências e sintomas.

Nossa técnica operatória inclui lise completa de todas as aderências que resultaram na fixação do intestino delgado e grosso à parede abdominal. Exceto naqueles pacientes com achados operatórios de uma óbvia transição de intestino dilatado para descomprimido, não inspecionamos rotineiramente todo o comprimento do intestino delgado, procurando por aderências interlombares. Acreditamos que a manipulação excessiva do intestino delgado pode aumentar o risco de enterotomias. Até o momento, com um seguimento médio de 11 meses, o único paciente que necessitou de cirurgia abdominal repetida por sintomas recorrentes é 1 dos 3 pacientes que necessitaram de ressecção do intestino grosso no momento de sua aderência inicial, apoiando a adequação de nossa técnica de aderência.

Identificação de outra patologia intra-abdominal através do uso extensivo de testes pré-operatórios menos invasivos deve resultar em uma baixa incidência de aderências não-terapêuticas. Quinze pacientes excluídos do nosso estudo tiveram outros procedimentos abdominais importantes realizados no momento de sua adesiólise. Todos esses pacientes foram avaliados extensivamente no pré-operatório e descobriram outras possíveis fontes de dor abdominal crônica. Durante suas operações, entretanto, todos os 15 pacientes foram submetidos a uma extensa e similar aderência para evitar um procedimento cirúrgico futuro. Acreditamos que um extenso trabalho pré-operatório deve ser utilizado antes de se atribuir sintomas de dor abdominal crônica ao tecido cicatricial intra-abdominal. Além disso, acreditamos que pacientes com dor abdominal pré-operatória incomum devem ser submetidos à laparoscopia para outras patologias intra-abdominais detectadas no pré-operatório.

A partir de 1992, vários autores sugeriram que a laparoscopia no contexto de obstrução intestinal pode produzir enterólise inadequada, sendo provavelmente perigosa.22, 23 Mais recentemente, outros autores demonstraram resultados aceitáveis com lise laparoscópica de aderências no quadro de obstrução intestinal aguda.24, 25 Em nosso estudo, todos os três pacientes que foram submetidos a uma aderência após internação por obstrução intestinal aguda sofreram enterotomias. Um foi reparado por laparoscopia, mas dois necessitaram de conversão para laparotomia para ressecção do intestino desvitalizado, e um dos dois pacientes necessitou desde então de outro procedimento cirúrgico para obstrução intestinal recorrente. Em contrapartida, os 2 pacientes que foram submetidos a uma adesiólise para tratamento da obstrução intestinal crônica não apresentaram morbidades operatórias. Com base nesta experiência, concluímos que a aderência laparoscópica realizada para o tratamento da obstrução intestinal aguda pode resultar numa elevada incidência de complicações operatórias.

A eficácia a longo prazo da aderência laparoscópica permanece desconhecida neste momento. Uma melhora geral de 77,8% nos sintomas após a aderência laparoscópica apoia o uso liberal da laparoscopia diagnóstica e da lise das aderências em pacientes com dor abdominal crônica, obstrução intestinal ou ambos, que tenham sido submetidos anteriormente a uma cirurgia abdominal grave. Para melhorar o rendimento desta abordagem, todos os estudos não invasivos apropriados devem ser esgotados antes da laparoscopia ser considerada.