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NI CARACTERÍSTICAS: O ENCONTRO – COMENTÁRIO
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Ano : 2015 | Volume : 63 | Edição : 1 | Página : 96-100
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Aneurisma clips: O que todo residente deve saber
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Departamento de Neurocirurgia, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, Índia
2 Consultor Neurocirurgião, Hospital Yashoda, Secunderabad, Telangana, Índia
3 Consultor Neurocirurgião, Hospital Manipal, Bengaluru, Karnataka, Índia
| Data de Publicação na Web | 4-Mar-2015 |
Endereço de Correspondência:
Dr. Paritosh Pandey
Neurocirurgião Consultor, Hospital Manipal, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
India
Fonte de Suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum
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DOI: 10.4103/0028-3886.152666
Como citar este artigo:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: O que todos os residentes devem saber. Neurol Índia 2015;63:96-100
Como citar este URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clipes: O que todos os residentes devem saber. Neurol Índia 2015 ;63:96-100. Disponível a partir de: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666
| ” Evolução dos Clipes de Aneurisma e Princípios Básicos | Top”> |
A evolução dos clips de aneurisma é uma prova da tenacidade e ingenuidade dos neurocirurgiões vasculares, e da sua busca para desenvolver uma cura para uma doença, outrora considerada intransponível. Os clips de aneurisma passaram por muitas mudanças, tanto nos materiais de que foram feitos, como no intricado desenho dos seus mecanismos. À medida que os métodos endovasculares de tratamento de aneurismas intracranianos ganham mais aceitação e uso mais amplo, o conhecimento da evolução e dos princípios fundamentais do uso de clips de aneurisma pode tornar-se cada vez mais obscuro para os actuais estagiários neurocirúrgicos. Este artigo é uma tentativa de inspirar o neurocirurgião em início de carreira, contando a história de como essa incrível peça de instrumentação evoluiu. Também descreveremos os princípios básicos de seu uso.
| ” Evolução do Desenho e Mecânica do Clip | >
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Clip de aneurisma moderno é o resultado de quase um século de inovação dos clipes de prata maleável de Cushing e dos clipes de mola reposicionáveis de Mayfield para seu avatar moderno atual. Dandy foi o primeiro a usar um clipe em um aneurisma. Em 1937, ele aplicou um clipe de prata maleável em forma de V no pescoço de um aneurisma de artéria carótida interna (ICA) e obteve excelentes resultados.
Existem quatro grandes modelos de clipes atualmente disponíveis no mercado, e estes são o McFadden Vari-Angle, Sundt Slim-Line, e os clipes tipo Sugita e Yasargil. Destes, os dois últimos estão normalmente disponíveis.
O mecanismo de abertura e fechamento do clip é a base para dividir os clipes em tipos U/V, pivô, fulcro móvel, e alfa.
O clip de configuração U/V, quando originalmente projetado por Cushing, era maleável a. Olivecrona adicionou flanges ao clip para que ele possa ser aberto em caso de aplicação inadequada. Um avanço importante foi a incorporação de um mecanismo de mola para permitir a abertura e reaplicação repetidas. De acordo com McFadden, o mecanismo de mola foi desenvolvido em 1840 pelo fabricante francês de instrumentos Joseph Charriere. Ele descreveu-o como uma das alterações mais significativas no desenho básico da pinça. A modificação do desenho de Charriere inverteu a ação da pinça – abrindo as lâminas quando comprimida e deixando-a fechar quando liberada.
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Figura 1: Diagrama esquemático de vários desenhos de pinças. (a) Clip do tipo V com flange Olivecrona. A pressão das lâminas deforma o clipe e fecha o aneurisma. Forças perigosamente altas geradas podem lacerar o pescoço. O tipo U reduz este risco e melhora a força de retenção na ponta. b) Clip tipo pivô com um ponto central de rotação e mola externa. (c) Clip de fulcro móvel. As lâminas tocam-se umas às outras, mas não se cruzam na base. (d) Clip alfa. Observe que as lâminas se cruzam Clique aqui para ver |
O grampo pivô se assemelha a uma cavilha de roupa com um pivô central e um mecanismo de mola externa para permitir a abertura b. Exemplos destes incluem os grampos Heifetz e Lougheed-Kerr.
O próximo desenvolvimento no design do grampo foi o desenvolvimento de grampos que não tinham molas externas, mas foram projetados para abrir e fechar com base nas propriedades elásticas do metal e na forma do próprio grampo. O primeiro deles foi o grampo Scoville de fulcro móvel que tinha a vantagem de não prender ramos ou paredes de vasos em seu ponto de fulcro c. No entanto, o grampo Scoville tinha a tendência de escorregar.
O grampo alfa é o design mais difundido disponível hoje em dia d. Os amplamente populares grampos Yasargil e Sugita seguem este design. É simplesmente um desenho de eixo cruzado que se assemelha à primeira letra grega ‘α’.
Clips também são classificados como standard e mini com base no seu tamanho. Estão disponíveis em uma variedade de formatos e tamanhos. Os clipes In-vogue Sugita e Yasargil estão disponíveis nos tamanhos padrão, mini e extra-longo. Eles também estão em uma miríade de formatos – estreito, curvo para frente, para trás e para os lados, dobrado para frente, para trás e para os lados, e bayoneted.
Além disso, os clipes também podem ser fenestrados. Um clipe fenestrado tem um segundo laço à parte do alfa para incorporar um ramo, se necessário. Kees fez um clipe fenestrado durante a noite quando o Professor Drake lhe pediu para criar um clipe especial para um aneurisma de bifurcação basilar que, de outra forma, não poderia ser grampeado. A artéria cerebral posterior ipsilateral foi preservada dentro da fenestração.
Selecionar os tipos de clipe que merecem menção são os clipes booster, t-bar clips, e Sundt graft clips. Um clipe de reforço é usado para aumentar um clipe longo colocado através de um pescoço de aneurisma gigante. Grampos longos têm baixa força de fechamento na ponta. Um clipe booster se encaixa sobre o longo grampo reforçando o fechamento através do pescoço e evitando seu deslizamento. Os grampos da barra T ajudam na reconstrução da artéria mãe, tendo um segmento horizontal que é perpendicular à direcção do próprio grampo. O segmento horizontal oclui o pescoço enquanto a artéria mãe é incorporada em uma fenestração. O grampo Sundt incorpora uma malha de Dacron para reparar a parede do vaso rasgada acidentalmente durante a cirurgia. Estes clipes, embora raramente disponíveis agora, podem ser usados em aneurismas com bolhas, ou durante rasgos catastróficos do colo aneurismático.
| ” Material Science in Aneurysm Clips | |
Os primeiros clipes de aneurisma foram feitos de materiais tradicionalmente considerados biologicamente inertes, como a prata. Durante um longo período, a prata tem a propensão de causar reação substancial dos tecidos e uma tendência a corroer in vivo. O aço foi o material de escolha seguinte. Ligas de aço inoxidável como a 301 SS foram usadas para fabricar os primeiros clipes do tipo Drake e Yasargil. Os cirurgiões até fabricaram clipes de ouro provenientes de lojas de material odontológico! Como o uso de ressonância magnética (MRI) se tornou popular, a demanda por clips compatíveis com MR cresceu, levando ao uso de ligas especiais como MP 35 N (Sundt Slim-Line), ligas de cobalto como Phynox (Yasargil FE) ou Eligiloy (Sugita Standard). Na prática actual, tanto o Yasargil como o clip Sugita são feitos de titânio de qualidade médica. Os clipes de titânio têm interferência mínima tanto com a tomografia computadorizada (TC) quanto com a ressonância magnética, em comparação com o Phynox. Clipes de cerâmica também foram criados recentemente para reduzir ainda mais as chances de degradação da imagem de RM devido a artefatos de suscetibilidade.
Clipes temporários e permanentes são classificados de acordo com a força de fechamento que eles geram. Esta distinção é importante quando se considera a necessidade de uma oclusão temporária do vaso parente ou proximal antes de fixar o aneurisma.
Os últimos clipes temporários Yasargil e Sugita mostram uma pressão de fechamento entre 0,88-1,08N (90-110g) e 0,69N (70g), respectivamente. Os clipes permanentes têm uma pressão de fechamento de 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) e 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). A pressão de fechamento é a mais baixa na ponta e a máxima no pivô. Estudos têm mostrado que a pressão de fechamento pode ser perigosamente alta perto do pivô e pode causar a ruptura de um aneurisma mesmo quando um clipe temporário é aplicado.
Nos últimos anos, os clips de aneurisma evoluíram para se tornarem mais seguros; mais versáteis; e mostram uma rica variedade de tamanhos, formas e materiais. O armamentarium expandido ajuda o cirurgião neurovascular a lidar com quase qualquer configuração de aneurisma.
| ” Princípios Básicos de Clipping | |
Clipping of an aneurysm requires planning and delibererate dissection. Um cirurgião calmo, sentado numa cadeira cirúrgica, descansando os cotovelos e as mãos numa posição ergonómica, pode controlar os tremores e aumentar a sua eficiência motora. O controle do microscópio operado pela boca facilita mudanças mínimas no ângulo de visualização sem tirar as mãos. Dissecção aracnoidal aguda e sondagem suave com um dissecador arredondado revelam a anatomia do colo do aneurisma, ramos associados e perfuradores, evitando a cúpula.
Manobras arriscadas como libertar um vaso aderente à frágil cúpula do aneurisma ou avançar um clipe permanente é realizado após a clipagem temporária para amolecer o aneurisma.
O cirurgião precisa ver ambos os lados do colo e as duas lâminas de clipe no momento da aplicação. O microscópio precisa ser angulado para atingir este objetivo. No entanto, esta vista normalmente não mostra a ponta das lâminas uma vez que elas estejam avançadas e fechadas. Após a aplicação, o microscópio é inclinado obliquamente para verificar se as lâminas de clipe passaram completamente pelo pescoço. Quando o colo do aneurisma é apertado pelas lâminas da pinça, o diâmetro do colo aumenta em cerca de 50%. Assim, as lâminas de grampo devem ser muito mais longas (1,5 vezes o diâmetro do pescoço). O fechamento incompleto do colo no lado distal do colo do aneurisma é a causa mais comum de enchimento persistente da cúpula. Na maioria dos casos, a pinça pode ser avançada para fechar completamente o pescoço. Também foram relatados casos muito raros de enchimento persistente do aneurisma através da abertura mínima na parte proximal de um clipe relativamente curto do tipo Yasargil ou Sugita que foi aplicado muito longe.
Fechamento incompleto das pontas da lâmina também pode ocorrer, porque as partes proximais das lâminas são mantidas abertas por tecido aneurismático volumoso ou ateromatoso. A clipagem tandem com um clipe fenestrado pode ser feita em tal situação. Um clipe fenestrado é colocado primeiro e depois a parte proximal do colo é fechada com clipes retos adicionais.
| ” Direção do Clip | |
É importante lembrar as regras de Rhoton sobre a formação do aneurisma ao mesmo tempo em que se compreende os princípios fundamentais da aplicação do clip. As regras estabelecem que (i) os aneurismas surgem nos locais de ramificação na artéria mãe (ramo lateral ou bifurcação), (ii) os aneurismas surgem em curvas ou curvas na parede externa da artéria onde a tensão hemodinâmica é maior, (iii) os aneurismas apontam na direcção que o sangue teria ido se a curva no local do aneurisma não estivesse presente, e (iv) cada aneurisma está associado a um conjunto de artérias perfurantes que precisa de ser preservado. Assim, de acordo com a regra 1, clips devem ser aplicados perpendicularmente à artéria aferente e paralelamente aos ramos eferentes com aneurismas de bifurcação, enquanto que, de acordo com a regra 2 e 3, clip é aplicado paralelamente à artéria mãe com aneurismas em curvas (artéria oftálmica e artéria hipofisária superior (SHA) aneurismas). De acordo com a regra 4, o clipe é aplicado paralelamente à linha de perfuradores através de uma base aneurismática.
Na medida do possível, a direção do clipe deve ser paralela à direção do vaso mãe e do pescoço. Esse ângulo evita dobras no vaso pai e também evita pegar os perfuradores na ponta do clipe. Há uma maior chance de ruptura do colo do aneurisma se um clipe for colocado perpendicularmente à artéria mãe. Para aneurismas da artéria comunicante anterior, artéria cerebral média (ACM), bifurcação basilar, artéria oftálmica ICA, e muitos outros aneurismas, a colocação paralela de clipes é crucial. Para aneurismas ICA apontando para inferiores, como os aneurismas hipofisários superiores, é preferível um clip fenestrado em ângulo recto, incorporando o ICA na fenestração. Entretanto, para alguns aneurismas como aneurisma de comunicação posterior (PCOM), a colocação perpendicular do clipe é freqüentemente suficiente e segura.
| ” Clip Temporário: Uma Regra ou uma Escolha? | |
Muitos cirurgiões defendem o uso quase rotineiro de clips temporários no vaso parental, especialmente em aneurismas rompidos, antes da dissecção final e colocação do clip permanente. A pinça temporária amolece o aneurisma e torna o pescoço mais maleável, auxiliando na dissecção dos vasos aderentes. A colocação planejada da pinça temporária reduz o risco de perda maciça de sangue e obscurecimento do campo operatório no caso de uma ruptura. Uma situação particular em que se pode considerar evitar a aplicação de clips temporários é quando os vasos estão muito ateroscleróticos. Entretanto, alguns cirurgiões evitam a colocação rotineira de clipes temporários e reservam seu uso somente quando há uma ruptura aneurismática intra-operatória.
Clipes tentativos
Um clip suboptimamente colocado geralmente pode ser usado a nosso favor como um clip tentativo, não removendo-o apressadamente, mas empilhando outro clip em cima ou embaixo e depois removendo o primeiro clip. Tal manobra é especialmente útil quando um aneurisma sangra prematuramente. Um clipe provisório pode ser usado como um meio de controle temporário de fluxo quando o controle proximal não é estabelecido.
| ” Exemplos de diferentes tipos de clipes usados em vários aneurismas: Cenários de caso | |
Aneurismas de artéria PCOM
Aneurismas de PCOM são cortados usando um simples clipe reto. A artéria PCOM geralmente surge proximal ao colo do aneurisma a. Um aneurisma mais pontiagudo do ventrículo pode requerer um clipe em ângulo recto.
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Figura 2: (a) O aneurisma da artéria PCOM com projeção lateral é recortado com um clipe reto. Ambas as lâminas e os lados do aneurisma devem ser visualizados e as origens da PCOM e da artéria coróide anterior devem estar livres. (b) Os aneurismas de MCA são geralmente de base ampla, ateroscleróticos, e podem requerer múltiplos clipes. Aqui, parte projectada anteriormente do aneurisma da artéria MCA direita foi cortada com um clip direito paralelo à M1 e a parte projectada posteriormente foi obliterada com um clip fenestrado. (c e d) Note que o calcanhar da pinça fenestrada está intersectando a pinça reta. PCOM = comunicação posterior, MCA = artéria cerebral média Clique aqui para visualizar |
Aneurismas de MCA
Aneurismas de MCA são recortados de várias maneiras: Corte simples, corte múltiplo, corte fenestrado e reconstrução de vasos b, c e d. É importante colocar as lâminas do clipe paralelamente aos ramos. Em um aneurisma de base ampla, isto pode requerer um grampo curvo, combinando com a curva da bifurcação. Um pequeno colo residual pode ser cortado por um pequeno mini-clipe adicional.
Aneurismas de artéria comunicante anterior
Aneurismas de projeção interna podem ser cortados facilmente por um simples clipe reto, tomando cuidado para não tomar o A1 contralateral na extremidade distal do clipe a-d. Da mesma forma, aneurisma de projeção anterior é abordado com um simples clipe reto ou curvo. Ao recortar aneurismas com projecção superior, a A2 ipsilateral pode interferir com o pescoço. Uma opção é manipular um clipe reto anterior ou posterior ao A2, fechando-o paralelamente ao segmento comunicante. Se isso não for possível, um clipe reto fenestrado pode ser apropriado, salvando o ipsilateral A2 na fenestração. Os aneurismas apontadores posteriores são os mais desafiadores, e normalmente requerem uma pinça fenestrada angulada, circundando o próprio complexo ipsilateral A1, A2 e/ou ACOM.
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Figura 3: A projeção inferior e anterior dos aneurismas ACOM são recortados com pinças retas. Os aneurismas com projecção inferior escondem o contralateral A1. (a) Repare que as lâminas da pinça param a menos do contralateral A2 que está escondido pelo aneurisma projectado anteriormente (b). O clipe foi manipulado em frente ao ipsilateral A1. No caso de projeção superior (c) foi utilizado clipping tandem para que os clipes não fiquem perpendiculares aos perfuradores. Um grampo fenestrado angulado é usado aqui para um aneurisma de projeção posterior que circunda o ipsilateral A1(D). ACOM = Comunicação Anterior Clique aqui para visualizar |
Aneurismas supraclinóides ICA
Estes aneurismas são cortados após a perfuração do processo clinóide anterior e o corte do anel dural distal para visualizar completamente o colo. Os aneurismas ICA-ofotálmicos são geralmente cortados com um simples clipe em ângulo lateral a e b. Às vezes, pode ser necessário tomar a artéria oftálmica na fenestração. Em contraste, os aneurismas hipofisários superiores requerem um clipe em ângulo recto, tomando o ACI dentro da fenestração. É importante preservar a PCOM e a artéria coróide anterior nesta pinça.
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Figura 4: (a) Os aneurismas oftálmicos ICA requerem uma clinoidectomia. O remanescente da haste óptica é visto e o anel dural é visto. Um pequeno aneurisma foi cortado com um clipe ligeiramente curvado. (b) O pescoço de um aneurisma da artéria hipofisária superior do ACI está afastado do cirurgião atrás do ACI. Ele é fechado com um clipe fenestrado. A pinça pode ser avançada adequadamente através do pescoço além do anel proximal somente se o anel dural distal for bem dissecado. ICA = Artéria carótida interna Clique aqui para visualizar |
Aneurismas de bifurcação basilar
Aneurismas de projeção superior são recortados com um clipe reto, paralelo a ambos os PCAs. Da mesma forma, os aneurismas projectados anteriormente são recortados com um clipe lateral, com um clipe recto. Com mais aneurismas com projeção posterior, pode-se requerer um clipe fenestrado, tomando PCA ipsilateral na fenestração.
| ” Referências | |
Figuras
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