Técnica de Antrectomia (Gastrectomia Distal)
Complicações após a antrectomia podem ocorrer em qualquer ponto. As complicações mais comuns e os passos para evitá-las são discutidos aqui.
Vazamento anastomótico
Vazamentos anastomóticos que presentes nos primeiros dias pós-operatórios representam erros técnicos e devem ser gerenciados por meio de reoperação. Embora a reoperação também seja justificada em casos de sangramento rápido e difícil de controlar, abordagens endoscópicas são geralmente tentadas inicialmente no paciente hemodinamicamente estável.
Patientes com vazamentos anastomóticos presentes com taquicardia, febre ou alteração do efluente dos drenos de sucção fechados. Estudos radiográficos usando contraste oral solúvel em água são úteis para o diagnóstico. A aspiração fechada ou os tubos de drenagem gástrica podem aumentar a taxa de cicatrização dos vazamentos anastomóticos, desviando o fluxo através do tecido cicatrizante. Os drenos percutâneos podem ser colocados de forma minimamente invasiva se forem observadas grandes coleções em imagens.
A ingestão neutra não é permitida, e a alimentação parenteral é usada de forma adjuvante. Embora algum sucesso tenha sido observado com o uso de stents endoscopicamente colocados através de anastomoses, grandes vazamentos, piora da sepse e tempo prolongado de cicatrização justificam a reoperação.
Os fatores de risco associados a vazamentos anastomóticos incluem desnutrição, tabagismo, esteróides e o uso de álcool ou tabaco. A identificação e eliminação desses fatores de risco no pré-operatório pode diminuir a taxa de vazamento. Fatores intra-operatórios que contribuem para o aumento das taxas de vazamento incluem longo tempo de operação e derramamento bruto.
Obstrução da saída gástrica
Edema anastomótico ou hematoma pode causar obstrução da saída precoce e se manifesta como vômito e saciedade precoce. Este diagnóstico é geralmente feito clinicamente ou em endoscopia. Nenhum tratamento é necessário, porque a condição se resolve com o tempo. Em contraste, uma apresentação tardia destes sintomas pode representar uma restrição anastomótica por cicatrizes, recidiva do câncer ou aderências externas. A dilatação endoscópica é utilizada inicialmente, mas em casos de recidiva de câncer ou de estrangulamento refratário à dilatação, a revisão anastomótica torna-se obrigatória.
Doença de úlcera recorrente
Tecido antral pode estar presente até 0,5 cm além do piloro. O tecido antral retido pode causar sintomas de gastrite ou doença ulcerosa recorrente. Esta complicação é prevenida pela realização de uma ressecção suficiente ao nível do duodeno. A vagotomia incompleta também pode explicar a doença da úlcera recorrente. A síndrome de Zollinger-Ellison também deve ser descartada no caso de úlceras recorrentes ou múltiplas e intratáveis.
Pancreatite
Pancreatite pós-operatória pode ser causada por edema e, neste caso, é normalmente autolimitada. No entanto, se a dissecção foi difícil ou invadida no pâncreas, deve haver suspeita de lesão ductal. A pancreatite hemorrágica e necrosante tem uma morbidade e mortalidade muito maiores.
Explosão do coto duodenal
Explosão do coto duodenal é uma complicação grave que se apresenta precocemente com peritonite e graus variáveis de sepse. Esta complicação é mais comum nos casos em que o duodeno é cronicamente ulcerado ou edemaciado; sempre merece ser reexplorado. Uma lavagem completa do quadrante superior direito é seguida de uma reparação definitiva. Em alguns casos, o fechamento primário reforçado com um remendo de omento pode ser suficiente, mas isto não deve ser tentado se o duodeno ainda parecer friável e for difícil de se aproximar.
A duodenostomia de tubos é recomendada nesta situação. A saída do coto duodenal pode ser evitada pela colocação de uma duodenostomia tubária ou jejunostomia distal no momento da operação inicial, se a integridade dos tecidos ou a anastomose estiver em questão. Alternativamente, o fechamento do Bancroft pode ser usado durante a operação inicial (veja a imagem abaixo).
Bancroft procedimento para fechamento do coto duodenal. Fecho de bancroft envolve a transecção do estômago acima do piloro seguido de dissecção e remoção da camada mucosa do estômago e do duodeno. O fechamento duodenal é então reforçado pela invaginação do duodeno dentro das camadas submucosa e muscular do estômago.
Síndrome de Dumping
Síndrome de Dumping é uma complicação comum após gastrectomia distal. A fase inicial é caracterizada por cólicas abdominais e diarréia após as refeições secundárias à carga hiperosmótica entregue ao intestino delgado. O dumping tardio é causado pela hiperinsulinemia e apresenta sintomas hipoglicêmicos como vertigem e diaforese.
O dumping é mais prevalente na reconstrução de Billroth II do que na reconstrução de Billroth I, com freqüência na faixa de 7-29%, e é tratado de forma conservadora pelo consumo de refeições com alto teor de proteína, fibra alta, baixo teor de carboidratos e por evitar ter líquidos com as refeições. O octreotídeo é frequentemente utilizado com bons resultados. A revisão cirúrgica é raramente necessária e é realizada por uma interposição jejunal antiperistáltica ou conversão para uma reconstrução Roux-en-Y.
Gastrite atrófica
Gastrite atrófica é mais comum com Billroth II do que com reconstruções Roux-en-Y e Billroth I e resulta do refluxo enterogástrico. Como discutido anteriormente, esta complicação pode ser minimizada através da formação de um membro de Roux adequadamente longo. A conversão de um Billroth II para uma reconstrução de Roux pode aliviar os sintomas relacionados à gastrite.
Síndrome de laço aferente
Síndrome de laço aferente é causada por uma obstrução do membro aferente de uma reconstrução de Billroth II e se manifesta como dor epigástrica, náusea e sensação de plenitude seguida de vômito projétil. As causas mais comuns são aderências, estase, hérnias internas e vómitos volvulares. O fechamento do mesocólon e a posição retrocólica do laço no momento da operação inicial podem minimizar esta complicação. Revisão para uma alça aferente mais curta ou conversão para uma reconstrução Roux-en-Y geralmente resulta em resolução dos sintomas.
Síndrome da alça aferente
Síndrome da alça aferente apresenta náuseas, vômitos e dor abdominal por uma obstrução parcial. Causas comuns incluem aderências e intussuscepção na gastrojejunostomia ou jejunojejunostomia.
Síndrome de estase de Roux
Síndrome de estase de Roux é única para pacientes com gastrojejunostomia de Roux-en-Y e se manifesta com sintomas similares aos da síndrome de alça aferente. Pensa-se que seja secundária à aperistalse do membro de Roux e pode ser aliviada pela administração de agentes promocionais como a eritromicina ou metoclopramida.