Tratamento do Ombro Não Operatório e Instável
Autores: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Fev, 2017
Todos os seres humanos podem ser classificados dentro do amplo espectro da mobilidade articular. Este espectro começa e termina respectivamente com as articulações especialmente soltas (hipermóveis) a excessivamente apertadas (hipomóveis). Tanto a hipermobilidade como a hipomobilidade podem levar a lesões ou ser o resultado de lesões. Este artigo explora amplamente as definições de estabilidade e instabilidade. Também identifica as implicações da reabilitação para o ombro instável, não operatório.
O QUE É INSTABILIDADE
Estabilidade é uma combinação da função dos seus sistemas estabilizadores estáticos e dinâmicos. Os estabilizadores estáticos incluem ligamentos e cápsulas que circundam a articulação. Os estabilizadores dinâmicos incluem redes musculares de tecidos moles que trabalham sinergicamente juntas no seu tempo para estabilizar uma articulação.
Instabilidade denota movimento segmentar excessivo de uma área específica do corpo que resulta em dor e possível subluxação ou deslocamento. É fundamental notar que laxismo e instabilidade não são a mesma coisa. Enquanto tanto a frouxidão como a instabilidade consistem em movimento articular excessivo no corpo, apenas a instabilidade ocorre de forma sintomática. Além disso, onde a frouxidão não é uma síndrome patológica e é considerada uma ocorrência normal no corpo humano, a instabilidade é uma patologia que afeta tanto os estabilizadores estáticos e/ou dinâmicos. A frouxidão, implica um grau de translação em uma articulação que está dentro de uma faixa fisiológica de movimento aceitável e não é sintomática.
Instabilidade pode ser encontrada em múltiplas áreas do corpo com algumas áreas tendo uma taxa de incidência muito maior. O ombro é a articulação mais móvel do corpo e por causa de sua tremenda quantidade de movimento é a articulação mais propensa à instabilidade e luxação.
TIPOS DE ESTABILIDADE DE ESCOLHA – TUBS e AMBRI
A instabilidade do ombro é a incapacidade de manter a cabeça umeral em sua colocação ideal na fossa glenoidal. Quando uma articulação tem má congruência óssea e frouxidão capsular, ela depende muito dos estabilizadores dinâmicos e do sistema neuromuscular para proporcionar estabilidade funcional.
Existe uma ampla gama de instabilidades do ombro, desde subtis subluxações a instabilidade grosseira. Estas podem ser instabilidades multidirecionais congênitas até deslocamentos uni-direcionais traumáticos. A articulação glenoumeral é categorizada em duas grandes categorias de instabilidade: Traumático e Atraumático.
Acrônimos nos ajudam a delinear estas categorias e ajudar na poderosa prescrição de reabilitação. Eles são chamados de TUBS e AMBRI, e serão definidos brevemente a seguir.
TUBS – (Traumatic Etiology, Unilateral Dislocation, Bankart lesion, Surgery often needed)
A traumatic complete shoulder dislocation in an anterior direction to one shoulder which often results in a bankart lesion. Esta lesão é onde a cápsula anterior do ombro avança para fora da borda respigada. Muitas vezes, a TUBS requer cirurgia, dependendo da extensão do dano ocorrido.
AMBRI – (Etiologia Atraumática, Instabilidade Mulitdirecional, Bilateral, Potencial de Reabilitação, Deslocamento Capular Inferior)
Um evento não traumático que geralmente consiste de ambos os ombros e normalmente não envolve luxação. A AMBRI tem instabilidade multidirecional, o que significa que ela se traduz excessivamente em múltiplos planos de movimento. Este tipo de patologia do ombro tem maior probabilidade de ser causada por condições congênitas e tem alto potencial de reabilitação. O ombro da AMBRI geralmente terá frouxidão capsular inferior que faz com que essa porção inferior da cápsula se desloque. Caso o deslocamento inferior seja muito excessivo, pode necessitar de cirurgia para estabilização.
Baseado na classificação de instabilidade do ombro, assim como vários outros fatores, pode ser desenvolvido um programa de reabilitação não cirúrgica.
7 FATORES-CHAVE – UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PARA UM ESCOLHO INSTÁVEL
1. ONSET OF PATHOLOGY
O primeiro fator a considerar é saber se a instabilidade do ombro resultou de um evento traumático ou se é crônica com instabilidade recorrente. Os objetivos e o programa de reabilitação podem variar muito com base no início do mecanismo da lesão. Após uma luxação traumática ou subluxação, o paciente normalmente apresenta um trauma significativo nos tecidos moles, dor e apreensão. O paciente progride com base nos sintomas do paciente com ênfase na amplitude de movimento controlada precoce (ROM), redução de espasmo muscular e guarda e alívio dos sintomas.
Conversamente, um paciente que se apresenta com instabilidade atraumática frequentemente tem um histórico de lesões repetitivas e queixas sintomáticas. Muitas vezes não há um único episódio de instabilidade, mas sim uma sensação de frouxidão ou incapacidade de realizar tarefas. A reabilitação para este paciente concentra-se no treinamento proprioceptivo precoce, exercícios de estabilização dinâmica, controle neuromuscular, exercícios de musculatura escapular e fortalecimento muscular para aumentar a estabilidade dinâmica devido às características únicas da frouxidão capsular excessiva.
2. DEGRESSO DE INSTABILIDADE
Vários graus de instabilidade existem, tais como subluxação sutil ou instabilidade grosseira. Esses graus de instabilidade precisam ser avaliados por um examinador experiente para primeiro determinar a quantidade de tradução entre a cabeça umeral e a glenóide. Em segundo lugar, para avaliar a sensação final de cada tensão direcional aplicada. Em terceiro lugar, tentar reproduzir os sintomas e/ou a apreensão do paciente. Com uma avaliação adequada, o ombro pode ser classificado com um tipo específico e grau de instabilidade do ombro.
Subluxação refere-se à separação completa das superfícies articulares com redução espontânea. A luxação é uma separação completa das superfícies articulares e requer uma força externa para recolocar a articulação, resultando em lesão do tecido capsular. O grau de trauma do tecido pode ser grande e com uma subluxação ou luxação. Se ocorrer um deslocamento, na maioria das vezes ele está associado a uma lesão de Bankart. É aqui que a cápsula anterior do ombro avança a partir da borda glenoidal. A taxa de progressão para um programa de reabilitação varia de acordo com o grau de instabilidade e persistência dos sintomas
3. FREQUÊNCIA DE LUGARDAÇÃO
Uma primeira vez a luxação traumática é frequentemente tratada de forma conservadora com fisioterapia e imobilização em uma funda com amplitude de movimento passivo precoce controlada. Tradicionalmente, a imobilização ocorreu com o ombro em uma funda pelo lado da pessoa. Um estudo publicado em 2001 por Itoi no Journal of Bone and Joint surgery sugere que o tecido da cápsula anterior era melhor aproximado na posição de rotação externa. Os resultados do estudo mostraram que houve aumento da taxa de instabilidade recorrente naqueles imobilizados na posição tradicional do sling lateral, em comparação àqueles imobilizados em rotação externa.
A incidência de luxação recorrente varia de 17%-96% com média de 67% nas populações de pacientes entre 21-30 anos de idade. Portanto, o programa de reabilitação em atletas jovens deve progredir com cautela. Hovelius et al. demonstraram que a taxa de luxações recorrentes é baseada na idade do paciente e não é afetada pelo tempo de imobilização pós-lesão. Os indivíduos entre 19-29 anos são os mais propensos a experimentar múltiplos episódios de instabilidade. Hovelius et al. observaram que pacientes na faixa etária dos 20 anos tiveram uma taxa de recorrência de 60%, enquanto que pacientes na faixa etária dos 30 aos 40 anos tiveram uma taxa de recorrência inferior a 20%. Em um adolescente, a taxa de recidiva é de 92% e 100% com uma física aberta.
Subluxações crônicas, como visto na categoria atraumática pode ser tratada de forma mais agressiva, devido à falta de lesão aguda dos tecidos e de menor guarda muscular e inflamação. A cautela é sempre colocada no alongamento excessivo da cápsula articular envolvida.
4. DIREÇÃO DE INSTABILIDADE
As três formas mais comuns de instabilidade são anterior, posterior ou multidirecional. A instabilidade anterior é o tipo mais comum de instabilidade traumática que é observada na população ortopédica geral, representando 95% de todas as instabilidades traumáticas do ombro. Após um evento traumático em que a cabeça umeral é forçada a extremos de abdução e rotação externa, o complexo glenolabral e a cápsula podem se desprender da borda glenoidal resultando em instabilidade anterior. Este tipo de descolamento é referido como uma lesão de Bankart. O desenho à esquerda ilustra uma lesão de Bankart. A seta denota a cápsula avulsa da glenóide.
Instabilidadeosterior ocorre com menor freqüência e é responsável por apenas 5% das luxações traumáticas do ombro. Este tipo de instabilidade é freqüentemente visto após um evento traumático de uma mão estendida ou de um mecanismo de empurrar. Entretanto, pacientes com frouxidão atruamatica significativa podem se queixar de instabilidade posterior, especialmente com elevação do ombro.
A instabilidade multidirecional (MDI) pode ser identificada como instabilidade do ombro em mais de um plano de movimento que é atraumático. Os pacientes com MDI têm predisposição congênita e apresentam frouxidão ligamentar devido à elasticidade excessiva do colágeno da cápsula. Este paciente geralmente exibirá maior que 8-10 mm durante a manobra do sulco, sugerindo frouxidão congênita (Ver figura).
Devido ao mecanismo atraumático e à falta de dano tecidual, a ROM é freqüentemente normal a excessiva com estabilizadores estáticos inadequados. O foco da reabilitação para aqueles com MDI é maximizar progressivamente a estabilidade dinâmica, ganhando equilíbrio no RTC, posicionamento escapular, propriocepção e melhorando o controle neuromuscular em múltiplos planos de movimento.
5. PATOLOGIAS CONCOMITANTES
Disrupção do complexo capsulolabral anterior ocorre durante uma lesão traumática resultando em uma lesão Bankart anterior. Muitas vezes ocorre uma lesão óssea, como uma lesão de Hill Sach que é causada por impacto de compressão no aspecto póstero-lateral da cabeça umeral à medida que esta se recoloca na glenóide. Ocasionalmente, uma contusão óssea pode estar presente em indivíduos que sofreram uma luxação do ombro, bem como uma patologia para o RTC. Outras lesões comuns envolvem o labrum superior (lesão SLAP). Essas lesões concomitantes podem retardar significativamente o programa de reabilitação e retornar à função.
6. CONTROLE NEUROMUSCULAR
Controle neuromuscular é definido como a saída eferente, ou motora, em reação a uma entrada aferente, ou sensorial. A entrada aferente é a capacidade de detectar a posição e o movimento da articulação glenumeral no espaço com a resultante resposta eferente pelos estabilizadores dinâmicos para ajudar na estabilização da cabeça umeral. Uma lesão que resulta em um controle neuromuscular insuficiente pode resultar em efeitos deletérios para o paciente. Como resultado, a cabeça umeral muitos não se centram dentro da glenóide, comprometendo assim os estabilizadores estáticos que a rodeiam. Lephart et al compararam a capacidade de detectar movimentos passivos e a capacidade de reproduzir posições articulares em pacientes com ombros normais, instáveis e reparados cirurgicamente. O autor relata uma diminuição significativa na propriocepção e cinestesia em ombros instáveis.
Propriocepção é a percepção inconsciente do movimento e orientação espacial decorrente de estímulos dentro do sistema corporal que é detectada pelo sistema nervoso. Os ombros instáveis requerem controle neuromuscular e treinamento proprioceptivo para reduzir a lesão adicional e para auxiliar na recuperação total da função.
7. NÍVEL DE ATIVIDADE
O fator final a considerar na reabilitação não-operatória de um ombro instável é o domínio do braço e o nível de atividade desejada do paciente. Se o paciente realiza freqüentemente atividade aérea/desportiva como tênis ou vôlei, então o programa de reabilitação deve incluir exercícios específicos de estabilização dinâmica esportiva, plyometria e exercícios de controle neuromuscular na posição aérea, uma vez que a ROM esteja cheia, sem dor e critérios adequados sejam atendidos. As taxas de sucesso dos pacientes que retornam a um esporte aéreo após deslocar seu ombro dominante são baixas com tratamento não-operatório. As taxas de recorrência das instabilidades do ombro variam com base na idade, nível de atividade e dominância do braço.
Na RESUMO
A articulação glenumeral é uma articulação menos estável que depende da interação dos estabilizadores dinâmicos (musculares) e estáticos (ligamentos/cápsula) a fim de manter a congruência na articulação e manter a estabilidade. Os pacientes podem ser classificados em dois tipos de instabilidade do ombro – Traumática (TUBS) e Atraumática (AMBRI). A reabilitação irá variar com base no tipo de estabilidade presente e nos 7 princípios-chave discutidos. A interrupção de como os estabilizadores interagem ou o fraco desenvolvimento de qualquer um desses fatores pode resultar em instabilidade, dor e perda da função.
Comumente nos perguntam como mantemos um alto nível de atenção a esses fatores em todas as nossas clínicas. Frequentemente nos reunimos com todos os nossos médicos de fisioterapia para melhor integrar o exame e os 7 fatores-chave do tratamento do ombro instável. Esperamos poder colaborar consigo para ajudar os seus pacientes a alcançar resultados que mudem a sua vida. Envie um e-mail para [email protected] com quaisquer perguntas ou ligue para qualquer um de nossos 6 locais no Magic Valley.