Tumores androgênicos secretores de adrenocorpos | Arquivos de Doenças em Infância

Discussão

Tumores adrenocorticais compreendem menos de 0,5% dos tumores em crianças e representam uma pequena porcentagem dos tumores da glândula adrenal.91819 A incidência é relatada como variando entre 0,3 e 4/1 000 000 de crianças com menos de 15 anos de idade, sendo mais provável que estes tumores ocorram em meninas do que em meninos, como é confirmado pelos nossos dados.320 A incidência máxima na presente série foi inferior a 5 anos de idade, de acordo com observações anteriores.13561920

Mais de 95% dos tumores adrenocorticais em crianças secretam hormônios.1 Em tumores virilizadores, os sintomas clínicos são causados por hipersecreção de andrógenos, com consequente precocidade pseudoexual em meninos e virilização em meninas. Tipicamente, observa-se o desenvolvimento precoce dos pêlos púbicos, juntamente com a alta estatura e a aceleração da taxa de crescimento e maturação óssea. Nas meninas ocorre o aumento do clítoris. Nos meninos, o crescimento do falo contrasta com os volumes testiculares pré-puberais. Entretanto, como indicado por nossos achados em um menino, os volumes testiculares puberais podem ser vistos ocasionalmente.3 Isto pode ser resultado da estimulação androgênica do crescimento tubular ou estimulação androgênica resultando em verdadeira puberdade precoce.

O diagnóstico de um tumor adrenocortical virilizante depende da detecção de marcadores elevados de secreção androgênica em combinação com a imagem. Altas concentrações de andrógenos adrenais, especialmente DHEA-S, são altamente sugestivas de um tumor.18131720 A avaliação dos metabólitos esteróides em urina 24 horas é útil para o diagnóstico, mas principalmente para o acompanhamento do estado hipersecretório de andrógenos.2021 Os andrógenos levantados mais freqüentemente detectados são 11β-hydroxyandrosterone e DHEA-S. A análise do perfil de urina se torna normal após uma cirurgia bem sucedida, enquanto que a recorrência de perfis anormais de esteróides de urina sugere uma atividade tumoral recorrente. Entretanto, tumores adrenocorticais podem mostrar considerável heterogeneidade bioquímica, e o padrão de excreção de esteróides pode mudar espontaneamente.22

Certos critérios morfológicos de malignidade têm sido propostos em tumores adrenais em adultos.16 Estes incluem bandas fibrosas largas, padrão de crescimento difuso, invasão vascular, necrose tumoral generalizada, >10 mitoses/campo de alta potência, pleomorfismo celular, e invasão capsular. Estes critérios têm sido sugeridos como menos confiáveis na previsão de comportamento maligno em crianças.2023Outras vezes, na população pediátrica, tumores adrenocorticais têm sido considerados como predominantemente malignos.814202124 Entretanto, a maioria dos relatos anteriores incluiu tumores com heterogeneidade de padrões de secreção hormonal. Nossa série é a maior população de tumores puramente androgênicos secretores publicada e a histopatologia foi reavaliada uniformemente. Isto pode explicar porque apenas cerca de um quarto dos pacientes foram diagnosticados como tendo um tumor maligno. Embora certas características histológicas sugiram malignidade, como a presença de numerosas mitoses com formas anormais, necrose generalizada e bandas fibrosas largas, estas características também podem ser encontradas em alguns tumores benignos. Os tumores benignos pediátricos, tanto em nossa experiência como na de outros,14 são mais propensos a apresentar pleomorfismo e mitoses graves do que os tumores benignos de adultos.

Em nossa série, nenhum tumor abaixo de 150 g e com menos de 5 cm de diâmetro se comportou de forma maligna. Por outro lado, todos os tumores com peso superior a 500 g e medindo 10 cm ou mais eram malignos. Um tumor benigno (paciente 24) pesava mais de 300 g e, embora não tivesse necrose extensa, apresentava grandes áreas de hemorragia. Outro (paciente 15) apresentava todas as características histológicas sugestivas de malignidade (pleomorfismo acentuado, numerosas mitoses com formas anormais, necrose extensa, bandas fibrosas largas e invasão venosa (fig. 1B)), mas não havia metástases na apresentação e nenhuma recidiva após cinco anos de seguimento. Estes dois tumores mediam 5-9 cm. Assim, a presença de metástases na apresentação e o peso e/ou tamanho do tumor parecem ser mais valiosos que a histopatologia na avaliação do potencial maligno. Estes achados estão de acordo com relatos anteriores.71315172023

O tratamento definitivo de um tumor adrenocortical é a ressecção. A quimioterapia não é recomendada a menos que as concentrações hormonais aumentem e os sintomas persistam, ou que haja outras evidências de metástases.17 A base atual do tratamento de um tumor maligno é 1,1-dicloro-2-(o-clorofenil)-2-(p-clorofenil)-etano (o′p-DDD). Este agente causa destruição adrenal levando ao alívio sintomático.172025 Entretanto, o efeito sobre as taxas de sobrevivência parece ser pobre, como indicado a partir de nossas próprias observações e de outras.17 Ensaios de outros agentes como cisplatina, etoposídeo, 5-fluorouracil ou vincristina, sozinhos ou em combinação com mitotano, não produziram resultados convincentes.1726

Nós concluímos que a maioria dos andrógenos secretores de tumores adrenocortcol em crianças são benignos. Os critérios histológicos para a malignidade não são confiáveis e o tamanho do tumor é o melhor indicador do potencial maligno. No futuro, estudos visando oncogenes celulares e genes supressores de tumores podem fornecer marcadores tumorais úteis na avaliação clínica do potencial maligno dos tumores androgênicos secretores em crianças.17 Tem sido relatado que tumores adrenais malignos não expressam antígenos complexos de histocompatibilidade classe II, enquanto a maioria dos tumores benignos o faz,27 mas ainda não está claro se esta observação é clinicamente relevante.