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Decodificação de Registros de Anestesia

Registros de Anestesia estão entre as formas mais complexas encontradas nos registros médicos. A chave para entendê-los é reconhecer que as formas são geradas em duas fases da experiência cirúrgica: pré-operatória durante a avaliação anestésica e intraoperatória durante a administração da anestesia. A avaliação pré-anestésica coleta dados sobre a história médica e cirúrgica do paciente, história anestésica, sinais vitais, altura, peso, alergias e detalhes das reações de qualquer membro da família à anestesia.

A análise de todos os dados leva o anestesista a atribuir uma classificação que define a condição médica do paciente e a urgência da cirurgia. As classificações variam entre I-VI. À pessoa mais saudável é atribuída uma classificação de I. Uma pessoa com morte cerebral à espera de um procedimento de obtenção de órgãos recebe uma classificação de VI. A adição de E à classificação indica que a cirurgia está a ser realizada em caso de emergência.

É de primordial importância para o anestesista detectar problemas de vias aéreas antes da intubação. Vias aéreas difíceis podem ocorrer devido a deformidades faciais, boca pequena ou pescoço grosso, trauma na face ou dentes, tumores das vias aéreas, lesões na coluna cervical, ou queimaduras ou radiação na cabeça ou pescoço. O anestesista avalia a abertura das vias aéreas determinando quanto da parte de trás da garganta está obscurecida pela língua. As vias respiratórias são classificadas numa escala I-IV. Uma via aérea de grau I proporciona a melhor visão da parte de trás da garganta. Uma classe IV oferece a menor visão e é a que está mais frequentemente associada a desafios de entubação. 1 O anestesista conclui a nota pré-operatória registrando o tipo de anestesia que será administrada: GA (anestesia geral), MAC (monitoração de anestesia), sedação intravenosa, espinhal, peridural, regional, bier intravenoso ou outros.

Registros de anestesia intra-operatória consistem invariavelmente de uma grade com o tempo em incrementos de 5 minutos em toda a parte superior e uma coluna à esquerda para registrar informações sobre medicamentos ou gases anestésicos e dados do paciente. A grelha começa com o tempo de início da anestesia. Um símbolo é normalmente usado para indicar quando a incisão foi feita. As doses de medicamentos são registradas no início da cirurgia, e a cada dose subsequente é dada. Os sinais vitais são gravados usando uma série de Vs. O V superior é o sistólico (número máximo na pressão arterial). O V de cabeça para baixo é o valor da pressão arterial diastólica. É comum registar o pulso como um período. A tendência da pressão arterial é a coisa mais importante a rever. Procure por quedas repentinas ou elevações na pressão arterial. Tais eventos serão invariavelmente acompanhados por notas do anestesista.

Vários monitores usados durante a anestesia incluem cardíaca, oximetria de pulso (verifica o nível de oxigênio no sangue, e deve ser de 95-100%), e dióxido de carbono no fim da maré (ETCO2). Esta é a pressão parcial ou concentração máxima de dióxido de carbono (CO2) no final de uma respiração exalada, que é expressa como uma percentagem de CO2 ou mmHg (milímetros de mercúrio). Os valores normais são de 5% a 6% de CO2, o que equivale a 35-45 mmHg. Também são utilizados monitores de pressão arterial e temperatura.

O anestesista registra a quantidade de líquido administrada durante a cirurgia. Isto é por vezes documentado como “cristalóides” e “colóides”. Os fluidos intravenosos são cristalóides. Uma maneira fácil de lembrar isto é lembrar que os cristais são frequentemente claros. Os colóides consistem em albumina (proteína), sangue, HES (hidroxietilamido) e dextrano. Os colóides não são límpidos. O sangue e os produtos sanguíneos são muitas vezes abreviados. Podem ser administradas células embaladas (PC) ou plasma fresco congelado (FFP). O sangue total pode ser transfundido se um paciente estiver com hemorragia aguda e um volume precisar ser substituído. Os protectores celulares retiram o sangue da incisão, filtram-no e devolvem-no ao paciente.

A perda de sangue estimada (EBL) é uma das informações mais importantes no registo de anestesia. As esponjas secas são pesadas antes do início da cirurgia. A EBL é determinada através do esvaziamento dos recipientes de sucção, do registo das quantidades de líquido irrigante utilizadas e da pesagem das esponjas embebidas em sangue. Como regra geral, os adultos têm 5000-6000 cc de sangue circulante. Uma perda de 1000 cc ou mais durante a cirurgia sem administração de sangue será refletida em uma queda na hemoglobina e hematócrito, e pode ser clinicamente significativa.

Por que é tão difícil ler registros de anestesia?

Registros de anestesia contêm grandes quantidades de dados registrados em um espaço apertado. O espaço para escrever informação é muitas vezes menor do que é prático. Geralmente não há espaço suficiente para gravar eventos quando as coisas dão errado. É raro para um formulário permitir muito espaço para notas adicionais. O registro anestésico é notável por utilizar técnicas de gravação gráfica, abreviaturas e símbolos, alguns dos quais podem não ser padronizados. Embora o formato da página de registro da anestesia seja projetado para lidar com muitos parâmetros e pedaços de informação, é impossível gravar todos os aspectos do curso de anestesia. Embora os sinais vitais sejam normalmente gravados a cada cinco minutos, eles podem ser monitorados com maior freqüência. As determinações da pressão arterial registradas a cada cinco minutos podem refletir uma “pressão média” das medidas obtidas em intervalos de dois ou três minutos, ou ainda mais frequentemente quando um paciente está instável. O gráfico reflete a tendência. 2 Alterações súbitas na condição do paciente desviam a atenção do registro de dados e da administração de medicamentos ou fluidos; a integridade do registro anestésico é afetada.

Registros de anestesia automatizada (RAA) estão disponíveis em alguns ambientes, mas não são amplamente utilizados. As informações dos monitores eletrônicos são automaticamente transmitidas para um computador. Um teclado é usado para inserir informações adicionais. O AAR tem alguns inconvenientes. A interferência com sinais eletrônicos (artefatos) pode requerer a edição pelo anestesista. O exemplo mais marcante deste problema ocorre durante o uso do eletrocautério pelo cirurgião para cortar tecidos e parar o sangramento. O sinal do eletrocardiograma é perdido durante esse tempo, resultando no registro errado da freqüência cardíaca, possível registro errado da arritmia cardíaca e acionamento de alarmes.

O provedor deve então indicar manualmente a presença de artefatos gerados eletronicamente. Outros artefatos podem estar presentes no registro sem serem reconhecidos e identificados pelo anestesiologista. Esses inconvenientes podem ser compensados pelas vantagens de um registro mais preciso e significativa economia de tempo. Estima-se que entre 15% e 20% do tempo de um provedor é gasto documentando e registrando eventos e dados, e tem sido argumentado que aliviar o provedor de uma tarefa permitirá mais atividade de supervisão e cognitiva, evitando assim uma situação de crise. 3 A mudança para a informatização dos registos médicos pode resultar numa utilização mais generalizada da RAA. No entanto, quer seja manuscrita ou gerada por computador, é provável que os registros de anestesia permaneçam desafiadores para interpretação.

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1. Kuc, J. “Perioperative Records”, em Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. and Dlugose, D. “Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, em Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

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