Înțepătură de scorpion cu scoarță: Indicații pentru Anascorp și controverse privind dozarea
Genul Centruroides, cunoscut și sub numele de scorpionul de scoarță, se găsește în sud-vestul Statelor Unite și în nordul Mexicului. Mulți medici de medicină de urgență din sud-vestul țării sunt excepțional de familiarizați cu tratamentul otrăvirii cu Centruroides, deoarece un sfert de milion sunt raportate anual1,2. Deși, de obicei, înveninările ușoare apar la adulți, copiii și vârstnicii prezintă un risc crescut de complicații severe3. Sindromul toxic constă într-o furtună simpatică și parasimpatică care poate duce la leziuni miocardice, spasme involuntare, mișcări oculare de rătăcire și, cel mai amenințător – pierderea căilor respiratorii.
Enveninările cu Centruroides sunt clasificate în funcție de aceste simptome, trecând de la gradul I-II (considerate ușoare) la gradul III-IV (considerate grave)3.
| Tabel adaptat din 3 | ||
| Gradul | Semne și simptome | Tratament |
| I | La locul de înveninare:
|
1. Susțineți căile respiratorii 2. Asigurați controlul durerii 3. Aplicați gheață la locul înțepăturii |
| II | Gradul I ȘI:
|
Impreună cu gradul I |
| III | Careva dintre următoarele:
|
Impreună cu gradul I/II PLUS luați în considerare următoarele:
|
| IV | Disfuncție atât a nervilor cranieni cât și a mușchilor scheletici | La fel ca la gradul III |
- Cine ar trebui să tratăm cu antivenin?
- Ar trebui să ne abatem de la dozajul instruit de FDA?
- Farmacologie
- Provocări și gânduri finale
- Michael Sisson PharmD
- Ultimele postări ale lui Michael Sisson PharmD (vezi toate)
- Mark Culver, PharmD, BCPS
- @EMcritRX
- Ultimele postări de Mark Culver, PharmD, BCPS (vezi toate)
Cine ar trebui să tratăm cu antivenin?
În perioada de dinaintea antiveninului, morbiditatea și mortalitatea în cazurile grave erau mult mai mari. Tratamentul a constat în îngrijiri de susținere, implicând de obicei benzodiazepine, opiacee și intubație, dacă era necesar4. În cazul pacienților cărora li se administrează doze totale mari de benzodiazepine pentru disfuncția neuromotorie, apare riscul suplimentar de depresie respiratorie, de intubație și de internare în unitatea de terapie intensivă. În 1965, producția de anticorpi de imunoglobulină integrală derivată de la capre, a obținut rate excepționale de succes în tratament. Acest antivenin nu a fost aprobat de FDA și a venit cu rate relativ ridicate de anafilaxie (3,4%) și de boală serică întârziată (61%), ceea ce i-a făcut pe mulți practicieni să se bazeze în continuare pe îngrijirea de susținere4,5. În 2001, producția acestui antivenin a fost întreruptă, iar stocul a fost epuizat până în 2004.
Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) a fost aprobat în 2011 de către FDA și este considerat tratamentul standard pentru enveninările de gradul III-IV. Acest produs a fost disponibil în Mexic (Alacramyn) timp de mulți ani înainte de aprobarea FDA și este dozat mai conservator decât Anascorp.
Dosarea Anascorp: Prospectul Anascorp recomandă o doză inițială de 3 fiole, urmată de fiole suplimentare la nevoie, cu un maxim de cinci fiole în total3,6. Anascorp este de origine ecvină și are o rată scăzută de îmbolnăvire serică (0,5%). Nu au fost raportate cazuri de anafilaxie adevărată6,7.
Evidențele nu sunt cu siguranță solide pentru a determina ce pacienți vor beneficia cel mai mult de tratamentul cu antivenin și tind să determine variații în practicile standard. Acest lucru a devenit un punct de interes pentru departamentele de farmacie, deoarece costul Anascorp este de ~3.000-4.000 de dolari pe flacon, iar noi preferăm să nu spargem banca pentru pacienții cu facturi medicale astronomice. Există rapoarte despre spitale din Statele Unite care cer între 7 950 și 39 652 de dolari pe flacon8. Acest lucru a determinat unele instituții din sud-vestul țării să stabilească protocoale prin care se administrează câte o fiolă pe rând, cu o metodologie de „urmărire și așteptare” înainte de a furniza fiole suplimentare.
Ar trebui să ne abatem de la dozajul instruit de FDA?
Nu ar fi primul medicament care ar fi administrat „off-label” în departamentul de urgență (de exemplu, ondansetron în serviciul de urgență, naloxonă PO, olanzapină IV, ketamină takedown, etc.). Studiile care au acordat aprobarea Anascorp au evoluat spre utilizarea a 3 fiole inițial, dar este cu adevărat necesar?
În prezent, singurul studiu care are date citabile care încearcă să răspundă la această întrebare este în curs de publicare; din fericire, autorii și-au prezentat rezultatele sub formă de poster la conferința Colegiului American de Toxicologie Medicală din 2015. Studiul lor a fost o analiză retrospectivă care a analizat pacienții pediatrici cu cel puțin o envenimare de gradul III-IV și a comparat 3 grupuri: cei care nu au primit Anascorp, cei care au primit schema de dozare aprobată de FDA și cei care au primit o dozare conservatoare cu o fiolă inițial, urmată de fiole suplimentare, dacă este necesar, în funcție de simptome9.
| * Dozaj FDA vs Dozaj conservator † Fără Anascorp vs Dozaj FDA & Dozaj conservator |
||||||
| Fără Anascorp | Dozaj FDA | Dosare conservatoare | Valoare p | |||
| # Pacienți (n=156) | 58 | 16 | 82 | |||
| Vârsta medie | 5.7 ani | 2,5 ani | 4,0 ani | 0,001; 0,024* | ||
| Gradul IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | <0.001† | ||
| Distres respirator | 3% | 56% | 38% | <0,041† | ||
| Valoane medii utilizate | 0 | 3,25 | 1.83 | <0,001† | ||
| Mean ED LOS | 261 min | 253 min | 259 min | 0,839 | ||
| Hospitalizare | 3.4% | 0 | 8,5% | 0,167 | ||
| Intubație | 0 | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 | |
| Aspirație | 0 | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 | |
Aceste rezultate ilustrează faptul că nu au existat diferențe semnificative între rezultatele relevante din punct de vedere clinic, indiferent de grupul de tratament. Trebuie remarcat faptul că au existat rate mult mai mari de detresă respiratorie la cei 16 pacienți din grupul de dozare FDA, sugerând o populație mai „bolnavă”. Cu toate acestea, 93% dintre pacienții din grupul de dozare conservatoare au fost considerați înveninați de gradul IV. Ar trebui să fie folosită detresa respiratorie ca un indicator mai bun pentru tratament? Rămâne să se răspundă la această întrebare, dar pune sub semnul întrebării necesitatea a 3 fiole de la debutul inițial în cazul enveninărilor de gradul III-IV la pacienții pediatrici.
Protocolul original pentru studiile Anascorp de fază 2 și 3 a început cu 1 fiolă urmată de fiole suplimentare în funcție de simptome la fiecare 30 de minute. Aceștia au constatat o creștere a evenimentelor adverse de tratament cu 1-2 fiole (42,5%) față de pacienții care au primit 3, 4 sau 5 fiole (24,5%, 28,3% și, respectiv, 35,8%). Ulterior, protocolul a fost modificat pentru a începe cu 3 fiole10.
Farmacologie
Anascorp are un timp de înjumătățire excepțional de lung, de aproximativ 160 de ore, și o arie sub curbă (AUC) de 706 µg*hr/mL pentru a se potrivi6. După administrarea unui flacon de antivenin, s-a observat că nivelul seric al veninului scade de la 1.000-4.000 pg/mL la 200 pg/mL în 30 de minute și devine nedetectabil în 2 ore11. În Mexic, antiveninul costă aproximativ 100 de dolari pe fiolă, iar regimul de dozare se efectuează câte o fiolă, urmată de observare timp de 30 până la 60 de minute înainte de repetare. În plus, în Mexic, antiveninul este utilizat frecvent pentru înțepături de gravitate mai mică (gradul I-II), probabil datorită costului scăzut12.
Provocări și gânduri finale
Deși prospectul FDA prevede administrarea inițială a 3 fiole, FDA este limitată la studiile depuse pentru aprobare. De asemenea, poate fi o bătălie dificilă schimbarea obiceiurilor de prescriere, în special a furnizorilor care au comandat 3 fiole de antivenin la un pacient înveninat de scorpion și l-au făcut practic fără simptome în câteva minute sau câteva ore. Acest lucru este urmat de zâmbete, de felicitări, de pacienți și familii recunoscătoare, de o externare acasă de la Urgențe și, în cele din urmă, dar cu siguranță nu în ultimul rând, de o factură uriașă.
Literatura și practica din țările vecine par să sugereze că utilizarea unei fiole și așteptarea vigilentă este o strategie viabilă cu rezultate similare. Data viitoare când aveți un pacient cu o otrăvire cu Centruroides de gradul III-IV care nu este pe punctul de a fi intubat, luați în considerare începerea cu 1 flacon de Anascorp și observați timp de 30-60 de minute înainte de a administra mai mult. Aceasta poate reduce dificultățile financiare ale pacienților și poate duce la economii semnificative de costuri pentru spital, inversând în același timp efectele veninului.
- Bio
- Ultimele postări
Michael Sisson PharmD
. Farmacist
Chandler Regional Medical Center
Ultimele postări ale lui Michael Sisson PharmD (vezi toate)
- Înțepătură de scorpion de scoarță: Indicații pentru Anascorp și controverse legate de dozare – 27 iulie, 2016
- Bio
- Ultimele postări
Mark Culver, PharmD, BCPS
Banner – University Medical Center Phoenix
Clinical Instructor – Pharmacy Practice & Science
@EMcritRX