Anxietatea la pacientul medical

În timp ce posibilitățile sunt numeroase, este important să ne amintim că anxietatea poate reprezenta doar un simptom și că numai după un bilanț atent se poate determina semnificația sa diagnostică. Un examen fizic amănunțit, precum și studii de laborator și un ECG, atunci când este cazul, sunt esențiale pentru a exclude cauzele medicale și pentru a evita diagnosticarea eronată a unei boli psihiatrice primare. Având în vedere morbiditatea și mortalitatea lor potențială, tulburările endocrine, afecțiunile cardiace și pulmonare acute și tulburările neurologice merită o atenție deosebită.

Nu numai că anxietatea poate fi o manifestare a unei boli medicale, dar apare adesea ca o consecință a anumitor afecțiuni medicale. Boala pulmonară obstructivă cronică, în special, pare să conducă la apariția tulburărilor de anxietate. Tulburarea de panică și GAD sunt crescute la pacienții cu boală pulmonară obstructivă. 1 Tulburarea de panică este, de asemenea, crescută la pacienții supuși transplantului pulmonar. Alte afecțiuni includ cardiomiopatia, care a fost observată ca având o prevalență de 83% la pacienții cu tulburare de panică, 2 și insuficiența cardiacă congestivă sau cancerul. În cadrul aceluiași studiu, 16% dintre pacienții cu infarct miocardic au prezentat tulburare de panică, semnificativ mai mare decât prevalența în populația generală. Tulburarea de stres posttraumatic este, de asemenea, crescută în lunile de după ce pacienții au fost internați într-un spital pentru sindroame coronariene acute 3, precum și în multe cazuri de leziuni traumatice.

Nu este întotdeauna clar ce a apărut mai întâi, dar experiența clinică indică faptul că starea medicală precede dezvoltarea anxietății în multe cazuri. Un prim exemplu este reprezentat de pacienții cu defibrilatoare cardioverter implantabile automate (AICD). Șocurile AICD au adesea ca rezultat sentimente de nervozitate și palpitații și declanșează anxietate anticipativă cu privire la viitoarele șocuri, ceea ce poate duce la atacuri de panică și comportament de evitare. 4 Într-adevăr, unii observatori au considerat acest lucru ca fiind un fel de model de condiționare pentru tulburarea de panică.

Pacienții cu diverse afecțiuni care pun în pericol viața experimentează adesea anxietate intensă și preocupare și hipervigilență în ceea ce privește senzațiile somatice. Pacienții cu tumori cerebrale mai agresive, anevrisme cerebrale sau aortice cunoscute sau tumori maligne experimentează adesea o anxietate intensă în adaptarea la bolile lor. Există, de asemenea, rapoarte de pacienți cu leziuni cerebrale, cauzate fie de tumori, fie de traume, la care au apărut semne clinice care amintesc de tulburarea obsesiv-compulsivă. În plus, circumstanțe specifice, cum ar fi o intervenție chirurgicală iminentă, declanșează adesea o anxietate intensă. Majoritatea observatorilor remarcă faptul că educația preoperatorie este adesea un antidot eficient pentru anxietatea excesivă.

Anxietate indusă de medicamente sau medicamente
Efectele secundare ale medicamentelor sunt o altă cauză frecventă a simptomelor de anxietate la pacienții medicali. Tabelul prezintă o prezentare generală a medicamentelor și a altor compuși care sunt mai susceptibile de a induce anxietate. Unii pacienți anticipează efectele negative ale unui nou medicament într-o asemenea măsură încât experimentează un fenomen denumit răspuns nocebo.

Anxietatea ca un impersonator al bolii medicale
În medicina primară, anxietatea se prezintă adesea într-o manieră deghizată cu simptome somatice care par să reprezinte o boală medicală și sunt interpretate ca atare de către pacient. Această prezentare poate apărea dintr-o varietate de motive, inclusiv influențe sociale și culturale, precum și nevoi psihologice. Deoarece există o stigmatizare persistentă asociată cu bolile mintale, poate fi adesea mai acceptabil din punct de vedere social ca simptomele fizice decât cele psihiatrice să apară. Manifestările somatice comune ale anxietății, adesea asociate cu creșterea tonusului autonom, includ tahicardia, palpitațiile, transpirația, înroșirea, uscăciunea gurii, amețelile și tremorul. Tensiunea musculară, durerile de cap și oboseala, deși mai puțin specifice, sunt, de asemenea, manifestări comune.

Multe studii au demonstrat prevalența ridicată a tulburărilor de anxietate în practica medicală primară. 5 Pacienții cu tulburări de anxietate sunt utilizatori deosebit de importanți ai asistenței medicale, nu numai în cabinetele medicilor, ci și în serviciile de urgență. Anxietatea este deosebit de proeminentă la pacienții care se prezintă cu tipare somatice în sindroame slab definite. Nu este surprinzător faptul că pacienții cu tulburări somatoforme, inclusiv hipocondriaza, tulburarea de somatizare și tulburarea somatoformă de durere, au niveluri ridicate de anxietate care determină prezentarea simptomelor somatice. Variabilele de personalitate, cum ar fi amplificarea somatică și sensibilitatea la anxietate, fac probabil parte din procesul de somatizare.

Anxietatea și evoluția bolii medicale
Anxietatea poate, de asemenea, să înrăutățească evoluția unei boli medicale, să crească utilizarea asistenței medicale, să afecteze funcția, să conducă la evitare și să crească suferința. La un capăt al spectrului, anxietatea, ca și durerea, este un răspuns adaptativ la amenințare. În multe situații medicale grave, anxietatea pregătește o persoană să identifice și apoi să facă față mai eficient amenințării reale. Cu toate acestea, atunci când anxietatea este excesivă și provoacă un comportament disfuncțional, ea poate complica sau accelera evoluția normală a unei boli. În cadrul Medical Outcomes Study, pacienții din asistența medicală primară au fost monitorizați timp de 2 ani. 6 Cei cu anxietate comorbidă și o afecțiune medicală au avut o funcție fizică și emoțională semnificativ mai slabă. Datele din National Medical Expenditure Study au arătat că prezența unei tulburări de anxietate a contribuit în mod independent la 3,8 zile de pat în plus la pacienții bolnavi din punct de vedere medical. 7

Există exemple clinice evidente de pacienți cu tulburări de anxietate care au dificultăți în urmărirea unei îngrijiri medicale adecvate. Pacienții cu fobii legate de lumea medicală, cum ar fi frica de sânge, de ace sau de medici și dentiști în general, evită întreținerea obișnuită a sănătății. Atunci când circumstanțele îi forțează în cele din urmă să urmeze un tratament, acești pacienți au adesea afecțiuni medicale care pot fi mult mai avansate și mai puțin remediabile. Poate fi deosebit de dificil pentru pacienții care trebuie să se injecteze singuri, cum ar fi cei cu diabet zaharat. Persoanele cu fobii sociale și disconfort pot fi reticente să urmărească îngrijirea necesară în cadrul public al unui spital.

Anxietatea și vulnerabilitatea la boli medicale
Dacă tulburările de anxietate sunt asociate cu o morbiditate și mortalitate crescută rămâne o întrebare intens investigată. Un studiu anterior a arătat o mortalitate mai mare la pacienții cu tulburări de anxietate. 8 Date mai recente au legat anxietatea de un risc crescut de mortalitate la pacienții cardiaci. La bărbații cu boală coronariană, anxietatea fobică și de tip panică a prezis un risc de 3 ori mai mare de boală coronariană (CHD) fatală la o urmărire de 7 ani, comparativ cu absența anxietății. 9 În cadrul Normative Aging Study (Studiul Normativ de Îmbătrânire), 10 care a inclus, de asemenea, numai bărbați, nivelurile mai ridicate de anxietate au fost asociate cu un risc aproape dublu de apariție a bolii coronariene fatale.

Cauza mortalității crescute în aceste studii comunitare pe scară largă pare să fi fost legată mai degrabă de moartea cardiacă subită decât de infarctul miocardic. La femeile care erau casnice, simptomele de anxietate au fost asociate cu rate crescute de infarct miocardic și de deces coronarian pe o perioadă de 20 de ani. 11 Într-un studiu mai recent, femeile care prezentau o anxietate crescută au avut o rată de mortalitate mai mare decât femeile altfel sănătoase. 12

Datele longitudinale de la un eșantion comunitar uriaș de bărbați și femei în vârstă din Olanda, cu o urmărire de 7,5 ani, au arătat că la bărbați, riscul de mortalitate ajustat a fost de 1,78 la cei care aveau tulburări de anxietate diagnosticate la momentul inițial. 13 În acest studiu, la femei nu s-a constatat nicio asociere semnificativă cu mortalitatea. Diferențele interesante între sexe nu sunt bine înțelese în prezent.

Cu toate acestea, este important de remarcat faptul că o dispoziție anxioasă, indiferent de cauza sa primară, poate produce efecte extinse în tot corpul. Neurofiziologia anxietății implică nu numai o creștere a activității simpatice, ci și o activare a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Amigdala, locus caeruleus și neuronii lor de legătură declanșează descărcarea simpatică de epinefrină și norepinefrină din măduva suprarenală și activează hipotalamusul și hipofiza pentru a crește hormonul adrenocorticotropic (ACTH), prolactina și hormonul de creștere uman. Odată cu creșterea ACTH, cortexul suprarenal eliberează cortizol, inhibând insulina și crescând glicemia. Deși aceste modificări nu sunt întotdeauna evidente din punct de vedere clinic, posibilitățile de anomalii fiziologice sunt numeroase.

Mecanismele posibile pentru ratele mai mari de mortalitate la pacienții cu niveluri crescute de anxietate sau, mai generic, la pacienții cu stres crescut și schimbări de viață, includ activarea simpatică excesivă, activarea neuroendocrină, activarea plachetară și modificări ale funcției imunitare. 14 Anxietatea poate spori producția de citokine pro-inflamatorii, cum ar fi IL-6, care pot predispune pacienții la riscuri sporite pentru sănătate. În plus, modificările induse de anxietate în comportamentele legate de sănătate, cum ar fi fumatul sau indiscreția alimentară, pot influența rezultatele de sănătate ale pacienților.

Implicații pentru managementul anxietății la pacientul medical
Există 5 implicații practice în evaluarea și managementul anxietății la bolnavii din punct de vedere medical.

În primul rând, este important să se facă un diagnostic și o evaluare adecvată. Deși majoritatea stărilor de anxietate sunt evidente, unele sunt relativ ascunse, cum ar fi anxietatea socială și tulburarea obsesiv-compulsivă. Clinicienii trebuie să-i întrebe direct pe pacienți despre prezența fobiilor, a comportamentului de evitare și a ritualurilor compulsive. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții cu afecțiuni pulmonare și cardiace, care sunt mai susceptibili de a avea tulburări de anxietate, precum și pentru pacienții cu plângeri somatice slab explicate. Evaluarea ar trebui să diferențieze tulburările de anxietate de tulburările de adaptare cu anxietate. În multe situații, anxietatea poate fi adaptivă și nu excesivă până la punctul de a afecta capacitatea de adaptare a pacientului.

În al doilea rând, ca regulă generală, anxietatea apare adesea în situații în care oamenii simt o lipsă de control. Acest lucru poate fi deosebit de adevărat în mediile medicale care sunt necunoscute și înfricoșătoare. Educația și explicațiile cu privire la ceea ce poate aștepta pacientul tind să reducă anxietatea. Pentru mulți, cea mai eficientă pregătire este orientată spre experiența reală probabilă a pacientului. Mai mult, se poate atenua anxietatea oferindu-i pacientului cât mai mult control posibil, de exemplu, permițându-i pacientului să ia o pauză sau să semnalizeze faptul că o procedură a devenit copleșitoare.

În al treilea rând, simpla recunoaștere a anxietății pacientului într-un mod empatic poate ajuta la reducerea acesteia. Unul dintre renumiții educatori psihiatrici, regretatul Dr. Elvin Semrad, a rezumat esența psihoterapiei ca ajutând pacientul să recunoască, să suporte și apoi să pună în perspectivă afectele dureroase.

În al patrulea rând, utilizarea judicioasă a medicamentelor ajută la ameliorarea anxietății. Benzodiazepinele sunt cu acțiune rapidă, relativ sigure și eficiente, în special în situații acute. Excepțiile includ delirul și un istoric de abuz de substanțe. SSRI-urile și venlafaxina sunt deosebit de utile pentru pacienții cu tulburări de anxietate clare, mai ales dacă există dovezi de depresie comorbidă. Dintre ISRS, sertralina și citalopramul sunt adesea preferate din cauza efectului lor relativ mai mic asupra P-450, un avantaj pentru mulți pacienți medicali care pot lua mai multe medicamente.

În al cincilea rând, pacienții cu tulburări de anxietate trebuie să fie tratați în mod activ pentru afecțiunea lor psihiatrică. După cum s-a menționat deja, afecțiunile psihiatrice comorbide sunt susceptibile de a exacerba evoluția multor tulburări medicale. Majoritatea pacienților ar trebui să beneficieze, de asemenea, de terapie cognitiv-comportamentală, despre care multe studii au arătat că este eficientă și subutilizată în tratamentul tulburărilor de anxietate.

Referințe1. Brenes GA. Anxietatea și boala pulmonară obstructivă cronică: prevalență, impact și tratament. Psychosom Med. 2003;65:963-970.
2. Cassem EH. Depresia și anxietatea secundare bolii medicale. Psychiatr Clin North Am . 1990;13:597-612.
3. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Tulburarea de stres posttraumatic la pacienții cu boli cardiace: predicția vulnerabilității din răspunsurile emoționale în timpul admiterii pentru sindroame coronariene acute. Heart . 2006;92:1225-1229.
4. Sola CL, Bostwick JM. Implantable cardioverter-defi-brillators, anxietate indusă și calitatea vieții. Mayo Clinic Proc . 2005;80:232-237.
5. Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Costurile asistenței medicale asociate cu tulburările depresive și anxioase în asistența medicală primară. Am J Psychiatry . 1995;152:352-357.
6. Sherbourne CD, Wells KB, Meredith LS, et al. Tulburarea de anxietate comorbidă și funcționarea și bunăstarea pacienților bolnavi cronici ai furnizorilor de servicii medicale generale. Arch Gen Psychiatry . 1996;53:889-895. 7. 8. Marcus SC, Olfson M, Pincus HA, et al. Self-reported anxiety, general medical conditions, and disability bed days. Am J Psychiatry . 1997;154:1766-1768.
8. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Excesul de mortalitate în tulburarea de panică. Arch Gen Psychiatry . 1982;39:701-703.
9. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Anxietatea fobică și boala cardiacă ischemică. Br Med J Clin Res Educ . 1987; 295:297-299.
10. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Simptomele de anxietate și riscul de boală coronariană: Studiul Normativ de Îmbătrânire. Circulation . 1994;90:2225-2229.
11. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Infarctul miocardic și decesul coronarian în rândul femeilor: predictori psihosociali de la o urmărire de 20 de ani a femeilor din Studiul Framingham. Am J Epidemiol . 1992;135:854-864.
12. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Tensiunea și anxietatea și predicția incidenței la 10 ani a bolii coronariene, a fibrilației atriale și a mortalității totale: Studiul Framingham Offspring. Psychosom Med . 2005;67:692-696.
13. Van Hout HP, Beekman AT, de Beurs E, et al. Anxietatea și riscul de deces la bărbații și femeile în vârstă. Br J Psychiatry . 2004;185:399-404.
14. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, et al. Emoții, morbiditate și mortalitate: noi perspective din psihoneuroimunologie. Annu Rev Psychol. 2002;53: 83-107.