Manifestări clinice ale fistulelor aortocavale în anevrismul de aortă abdominală rupt: Report of Two Cases
Abstract
Fistula aortocavală (ACF) este o complicație neobișnuită a anevrismului aortic abdominal (AAA) rupt, implicând mai puțin de 3-6% din toate cazurile de ruptură. Prezentarea clinică este adesea obscură, în funcție de coexistența rupturii retroperitoneale și a instabilității hemodinamice. Un diagnostic preoperator prompt este esențial pentru a planifica abordarea operatorie și pentru a îmbunătăți rezultatul pacientului. Raportăm tratamentul chirurgical a doi pacienți prezentați în departamentul de urgență cu ACF din cauza rupturii AAA, fiecare cu o prezentare clinică diferită, subliniind indicele ridicat de suspiciune necesar clinicianului pentru a diagnostica și trata precoce această afecțiune adesea letală. Se discută, de asemenea, strategia operatorie și considerațiile speciale în managementul acestui subgrup de pacienți.
1. Introducere
Ruptura unui anevrism aortic abdominal în vena cavă inferioară (VCI) este o afecțiune neobișnuită și adesea devastatoare, implicând mai puțin de 3-6% din toate anevrismele aortice rupte . Fistula aortocavă poate fi combinată cu sau fără ruptură retroperitoneală, caz în care prezentarea clinică poate fi obscură, mimând alte afecțiuni cardiovasculare care cauzează edem la nivelul membrelor inferioare și insuficiență cardiacă congestivă. Prin urmare, un indice de suspiciune ridicat este vital pentru ca medicul să diagnosticheze și să trateze precoce această urgență chirurgicală adesea letală. Raportăm două cazuri de ruptură de AAA cu fistulație aortocavă concomitentă, tratate prin reparație deschisă convențională.
2. Case Reports
2.1. Cazul 1
Un pacient de sex masculin în vârstă de 77 de ani a fost internat de urgență după un colaps. La internare, era palid și anxios; tensiunea arterială era de 80/40 mmHg cu o frecvență cardiacă de 120/min. Se plângea de dureri lombare și la nivelul extremităților inferioare în ultimele 6 ore. Examenul fizic a evidențiat o masă abdominală pulsativă cu un fior profund în peretele abdominal inferior drept. În timpul auscultației abdominale s-a auzit un zgomot sistolic puternic – în special la dreapta – și a existat o congestie venoasă jugulară evidentă, cu tahicardie sinusală normală la examenul ECG. Diagnosticul de ruptură de AAA cu fistulă aortocavă a fost confirmat prin tomografie computerizată de urgență. Aceasta a evidențiat un AAA infrarenal de 7,8 cm care se extindea distal până la artera iliacă comună stângă, un hematom retroperitoneal și umplerea simultană cu substanță de contrast a aortei abdominale și a venei cave inferioare (figura 1). Pacientul a fost transferat de urgență în sala de operație pentru repararea deschisă planificată a anevrismului său și a fistulei aortocavale. După incizia pe linia mediană, aorta infrarenală și arterele iliace au fost controlate și clampate transversal. În urma deschiderii sacului aortic, din interiorul sacului a apărut o cantitate mare de sângerare venoasă dorsală, iar controlul temporar a fost realizat cu compresie digitală. După îndepărtarea trombului intramural, a fost identificată și supraînălțată o fistulă de mm din interiorul sacului anevrismului. Sângerarea a fost controlată doar parțial și s-a considerat necesară ligatura VCI infrarenale și a venelor iliace pentru a obține hemostaza. În cele din urmă, a fost plasată o grefă bifurcată din Dacron de 18-9 mm pentru a restabili fluxul sanguin la nivelul extremităților inferioare (figura 2). După o ședere de 6 zile în unitatea de terapie intensivă (ICU), pacientul a fost externat în a 14-a zi postoperatorie, fără semne de edem periferic sau TVP. Examinarea de urmărire prin scanare duplex trei luni mai târziu a confirmat întreruperea VCI infrarenale, cu o rețea extinsă de vene colaterale prin vena hemiazygous și vena pancreaticoduodenală. Atât venele iliace interne, cât și cele iliace externe erau permeabile bilateral și nu existau semne de tromboză venoasă sau sindrom de congestie pelvină. Pacientul se simte bine după 18 luni.
CCT abdominală care identifică un AAA mare de 7,8 cm cu dovezi de ruptură retroperitoneală. Observați umplerea sincronă cu substanță de contrast a aortei și a VCI și comunicarea lor prin sac, indicând o fistulație aortocavă.
Fistula aortocavă a fost surpată din interiorul sacului. În cele din urmă, hemostaza a fost obținută prin ligatura venei IVC infrarenale și a venelor iliace.
2.2. Cazul 2
Un pacient de sex masculin în vârstă de 78 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterială, insuficiență renală cronică (creatinină 2,4 mg/dL), fumat și obezitate morbidă, a fost internat în serviciul de urgență din cauza dispneei de efort, a dificultății de respirație și a episoadelor recurente de edem pulmonar acut, fără niciun motiv cardiologic evident. La prezentare, era stabil hemodinamic (frecvență cardiacă 100/min, TA 120/85 mmHg). Examenul fizic a evidențiat raluri pulmonare bilaterale, edem la nivelul membrelor inferioare și – în ciuda obezității – a fost observată o masă pulsatilă mare în timpul examenului abdominal. Nu au fost observate echimoze sau emoții în timpul examinării inițiale. Analizele CTA de urgență au evidențiat un AAA infrarenal mare de 9,8 cm, cu comunicare între aortă și VCI și fără semne de ruptură retroperitoneală (figura 3). În urma laparotomiei de urgență și a clampării aortice, după deschiderea sacului aortic s-a descoperit o comunicare aortocavă de mm. Compresia digitală a fost utilizată pentru a controla sângerarea din VCI, iar fistula a fost supraînălțată din interiorul sacului cu suturi monofilament. O grefă tubulară din Dacron de 20 mm a fost plasată pentru a restabili perfuzia la nivelul extremităților inferioare. Postoperator, pacientul a fost transferat la secția de terapie intensivă, unde a fost pus sub hemofiltrare venovenoasă continuă din cauza insuficienței renale acute, care s-a rezolvat la POD 4. Pacientul a fost extubat în a 10-a zi postoperatorie și a fost externat după 25 de zile de spitalizare, cu edem periferic bilateral, dar fără dovezi de TVP. Edemele sale’ s-au rezolvat după 3 luni, iar pacientul rămâne bine la 16 luni de la operație.
CTA abdominală care relevă o mare 9.8 cm AAA cu comunicare între aortă și IVC, fără dovezi de ruptură retroperitoneală.
3. Discuție
Peste 80% dintre fistulele aortocavale raportate sunt legate de anevrismele aortice abdominale rupte. Alte cauze se referă la traumatisme penetrante, anevrisme micotice, arterita Takayasu și boli ale țesutului conjunctiv . Ruptura în vena cavă poate fi asimptomatică și recunoscută în timpul reparației elective a AAA sau poate fi trecută cu vederea atunci când predomină simptomele de ruptură. Cu toate acestea, diagnosticul preoperator este esențial, pentru a minimiza pierderile de sânge și pentru a evita o posibilă embolie pulmonară intraoperatorie .
O prezentare clinică tipică include debutul brusc al durerii abdominale, dificultăți de respirație și o masă abdominală pulsativă cu un zgomot audibil asemănător unei mașini și/sau un fior . Cu toate acestea, simptomele par să fie legate de hemodinamica comunicării. În cazul fistulelor aortocavale mari, cu debit mare, simptomele de insuficiență cardiacă și hipertensiunea venoasă centrală bruscă fără o cauză clară pot fi singurele constatări care sugerează diagnosticul . Ruptura intracavă a unui anevrism abdominal determină o scădere bruscă a rezistenței vasculare periferice cu creșterea concomitentă a presiunii venoase. Aceasta duce la o creștere a ritmului cardiac și a volumului vascular cerebral (VS), ceea ce duce la hipertrofie miocardică, dilatare sinusală și, în final, insuficiență cardiacă.
Contrast CT la pacienții cu suspiciune de comunicare aortocavă este diagnostică în majoritatea cazurilor, atâta timp cât este permisă de starea hemodinamică a pacienților. Constatările patognomonice includ indentarea și linia fistulei în vena cavă, dispariția planurilor grase dintre vena cavă și aortă și trecerea rapidă și simultană a contrastului în vena cavă din aortă.
Pacienții cu comunicare aortocavă trebuie operați imediat. Mobilizarea anevrismului trebuie să se facă cât mai delicat posibil, pentru a evita embolia pulmonară paradoxală prin dislocarea resturilor din sacul anevrismal în vena cavă. Controlul vascular aortic trebuie obținut mai întâi, în timp ce au fost descrise câteva tehnici pentru a controla sângerarea din vena cavă. Cel mai frecvent, compresia digitală sau cu burete a VCI este obținută din interiorul sacului, în timp ce alte tehnici, cum ar fi introducerea de catetere cu balon de ocluzie, au fost descrise pentru a evita hemoragia masivă sau embolia aeriană. Închiderea fistulei trebuie să se facă din interiorul sacului anevrismal, folosind suturi saltea monofilament. În cazurile în care acest lucru nu este posibil, se poate aplica ligatura VCI infrarenale și/sau a venelor iliace pentru a obține hemostaza . Complicațiile așteptate după ligatura VCI includ edemul piciorului (30%), TVP recurentă (16%), sindromul de compresie venoasă pelvină și claudicația venoasă, deși este bine tolerată în majoritatea cazurilor .
În ultimii ani au fost publicate câteva rapoarte privind tratamentul endovascular de succes al fistulării aortocavale. Deși cele mai multe dintre ele raportează rezultate favorabile în ceea ce privește supraviețuirea timpurie și spitalizarea scurtă, endoleak-ul persistent de tip II este un motiv de îngrijorare, în timp ce lipsește urmărirea pe termen lung .
4. Concluzie
Fistula aortocavă este o complicație neobișnuită a AAA-urilor mari și poate apărea cu sau fără ruptură retroperitoneală, caz în care pot predomina semnele de insuficiență cardiacă congestivă. Acest fapt întinde importanța unei examinări abdominale amănunțite – inclusiv a auscultației – de către orice cardiolog care evaluează un pacient cu insuficiență cardiacă dreaptă apărută brusc și fără un motiv cardiac evident. Un indice ridicat de suspiciune clinică, împreună cu un diagnostic și un tratament chirurgical prompt sunt de cea mai mare importanță în gestionarea acestei afecțiuni devastatoare. Deși tehnicile endovasculare au raportat rezultate timpurii bune, chirurgia deschisă, cu considerații speciale privind manevrele intraoperatorii, rămâne piatra de temelie a tratamentului.
.