Miomectomie abdominală: Considerații privind pacienta și tehnica chirurgicală

Caz Femeia cu fibroame caută o alternativă la histerectomie

O femeie de 42 de ani (G2P2) se prezintă la cabinet pentru evaluarea sângerărilor menstruale abundente și a unor fibroame uterine cunoscute. Examenul fizic relevă un uter de 16 săptămâni, iar ecografia arată cel puțin 6 fibroame, dintre care 2 împing cavitatea uterină. Nu dorește să mai aibă copii, dar dorește să evite o histerectomie.

Miomectomie abdominală: O opțiune bună pentru multe femei

Miomectomia abdominală este o procedură subutilizată. Având ca indicație pentru intervenție chirurgicală fibroamele, în 2010 au fost efectuate 197.000 de histerectomii în Statele Unite, comparativ cu aproximativ 40.000 de miomectomii.1,2 Mai mult, ratele de miomectomie laparoscopică și abdominală au scăzut în urma controversatului aviz de morcelare emis de US Food and Drug Administration.3

Diferențele dintre ratele de histerectomie și miomectomie ar putea fi explicate prin numeroasele mituri atribuite miomectomiei. Astfel de mituri includ convingerea că miomectomia, în comparație cu histerectomia, este asociată cu un risc mai mare de leziuni viscerale, mai multe pierderi de sânge, o vindecare uterină deficitară și un risc ridicat de recidivă a fibromului și că este puțin probabil ca miomectomia să amelioreze simptomele pacientei.

Studiile arată, totuși, că aceste convingeri sunt greșite. Riscul de a avea nevoie de tratament pentru o nouă creștere a fibromului în urma miomectomiei este scăzut.4 Histerectomia, în comparație cu miomectomia pentru uteri de dimensiuni similare, este de fapt asociată cu un risc mai mare de lezare a intestinului, vezicii urinare și ureterelor și cu un risc mai mare de hemoragie operatorie. În plus, histerectomia (fără ooforectomie) poate fi asociată cu menopauza precoce la aproximativ 10% dintre femei, în timp ce miomectomia nu modifică hormonii ovarieni. (A se vedea „7 mituri despre miomectomie dezmințite”, care a apărut în numărul din februarie 2017 al revistei OBG Management). Un alt mit demitizat: Fibroamele nu „degenerează” în leiomiosarcoame, iar riscul de apariție a leiomiosarcomului la femeile aflate în premenopauză cu presupuse fibroame uterine este extrem de scăzut.5,6

Pentru femeile care au probleme medicale grave (anemie severă, obstrucție ureterală) din cauza fibroamelor uterine, intervenția chirurgicală este, de obicei, necesară. În plus, femeile pot solicita intervenția chirurgicală pentru preocupările legate de calitatea vieții asociate fibromului, cum ar fi sângerările menstruale abundente, infertilitatea, presiunea pelviană, frecvența urinară sau incontinența. Într-un studiu prospectiv, autorii au constatat că, atunci când femeile au fost evaluate la 6 luni după ce au fost supuse miomectomiei, 75% au raportat că au înregistrat o scădere semnificativă a simptomelor deranjante.7

Miomectomia poate fi luată în considerare chiar și pentru femeile cu fibroame uterine mari care doresc conservarea uterului. Într-o analiză sistematică a morbidității perioperatorii asociate cu miomectomia abdominală în comparație cu histerectomia abdominală pentru fibromi, care a inclus 1.520 de femei cu dimensiuni uterine de până la 16-18 săptămâni, nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește ratele majore de morbiditate.8 Investigatorii care au studiat 91 de femei cu dimensiunea uterului cuprinsă între 16 și 36 de săptămâni care au suferit o miomectomie abdominală au raportat 1 leziune intestinală, 1 leziune a vezicii urinare și 1 reintervenție pentru obstrucție intestinală; nicio femeie nu a avut o conversie la histerectomie.9

Din moment ce formarea de rezidențiat în obstetrică-ginecologie pune accentul pe tehnicile de histerectomie, mulți rezidenți primesc doar o expunere limitată la procedurile de miomectomie. Creșterea expunerii și a confortului față de tehnica chirurgicală a miomectomiei ar încuraja mai mulți ginecologi să ofere această opțiune pacientelor lor care doresc conservarea uterină, inclusiv celor care nu doresc să aibă copii în viitor.

Tehnicile de imagistică sunt esențiale în evaluarea preoperatorie

Pentru femeile cu simptome legate de fibromi care doresc o intervenție chirurgicală cu conservarea uterului, determinarea abordării miomectomiei (abdominală, laparoscopică/robotică, histeroscopică) depinde de evaluarea exactă a dimensiunii, numărului și poziției fibromilor. Dacă miomectomia abdominală este planificată din cauza dimensiunii uterului, a prezenței a numeroase fibroame sau a alegerii pacientei, ecografia transvaginală/transabdominală este de obicei adecvată pentru a anticipa ceea ce se va găsi în timpul intervenției chirurgicale. Ecografia este ușor disponibilă și este cea mai puțin costisitoare tehnică de imagistică care poate ajuta la diferențierea fibroamelor de alte patologii pelviene. Deși fibroamele mici pot să nu fie văzute la ecografie, ele pot fi palpate și îndepărtate în momentul intervenției chirurgicale deschise.

Dacă fibroamele submucoase trebuie să fie mai bine definite, se poate efectua o ecografie cu perfuzie salină. Cu toate acestea, dacă se ia în considerare miomectomia laparoscopică/robotică (care exclude palparea precisă în timpul intervenției chirurgicale), imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) permite cea mai bună evaluare a dimensiunii, numărului și poziției fibroamelor.10 Atunci când adenomioza este luată în considerare în diagnosticul diferențial, IRM este o modalitate precisă de a determina prezența acesteia și ajută la planificarea celei mai bune proceduri și abordări chirurgicale.

Corectați anemia înainte de operație

Femeile cu fibromi pot avea anemie care necesită corectare înainte de operație pentru a reduce nevoia de transfuzii de sânge intraoperatorii sau postoperatorii. Anemia feriprivă ușoară poate fi tratată înainte de operație cu fier elementar oral 150 până la 200 mg pe zi. Vitamina C 1.000 mg pe zi ajută la creșterea absorbției intestinale a fierului. Trei săptămâni de tratament cu fier oral pot crește concentrația de hemoglobină cu 2 g/dL.

Pentru o anemie mai severă sau pentru corectarea rapidă a anemiei, perfuziile intravenoase (IV) de fier cu sucroză, 200 mg perfuzate timp de 2 ore și administrate de 3 ori pe săptămână timp de 3 săptămâni, pot crește concentrația de hemoglobină cu 3 g/dL.11 În cabinetul nostru de ObGyn, hematologii gestionează perfuziile de fier.

Citește despre tehnica inciziei abdominale

.