Noul ghid este o resursă de îngrijire primară pentru persoanele cu HIV

Acest articol, Noul ghid IDSA pentru îngrijirea primară a persoanelor cu HIV este un testament pentru terapia antiretrovirală, a fost publicat inițial pe HCPLive.

La 7 noiembrie 1991, starul profesionist de baschet Magic Johnson a anunțat lumii că este seropozitiv. Declarația sa publică a fost mediatizată într-o conferință de presă națională, iar la acea vreme, mulți oameni au speculat că va sucomba în cele din urmă virusului.

În timpul primilor ani ai HIV/SIDA, medicii nu aveau nimic în arsenalul lor pentru a-și trata pacienții. Și, la fel ca pacienții cu COVID-19 din zilele noastre, foarte mulți dintre ei mureau atunci în izolare în spital.

„Pacienții cu HIV, la început, mureau singuri. Din cauza stigmatizării, a discriminării și a fricii nejustificate, ei erau evitați de prieteni și de familie. Și, bineînțeles, la început, nu aveam terapii”, a declarat pentru Contagion® David Ho, doctor în medicină, cercetător pionier în domeniul HIV, despre zilele dinaintea dezvoltării terapiei antiretrovirale (ART).

La doar câțiva ani după anunțul lui Johnson, a început lansarea ART pentru persoanele cu HIV (PWH). Această terapie avea să transforme în cele din urmă HIV/SIDA dintr-o boală din cauza căreia majoritatea covârșitoare a oamenilor urmau să moară, într-o afecțiune cronică pentru o mare parte din această populație de pacienți.

Drumate de cercetători precum Ho, terapiile ART cu cocktail de 3 medicamente anti-HIV au văzut că ratele de mortalitate au scăzut vertiginos și a devenit un schimbător de joc pentru PWH, inclusiv pentru Johnson, care este în viață astăzi.

„Terapia antiretrovirală a fost pur și simplu revoluționară”, a declarat Melanie Thompson, MD, cercetător principal al Consorțiului de Cercetare SIDA din Atlanta (ARCA).

„A devenit o boală cronică atâta timp cât este diagnosticată și tratată în mod corespunzător”, a adăugat Pedro Cahn, MD, director științific, Fundación Huésped, profesor de boli infecțioase, Facultatea de Medicină a Universității din Buenos Aires.

Acum, cu o populație îmbătrânită de PWH, conversația s-a schimbat, trecând de la menținerea în viață a oamenilor la tratarea potențială a acestora pentru afecțiuni legate de vârstă. Prin urmare, este potrivit ca, la aproape 30 de ani de la anunțul lui Johnson și la aproape 25 de ani de la introducerea tratamentului antiretroviral, la 6 noiembrie 2020, un grup de experți de la Societatea de Boli Infecțioase din America (IDSA) să lanseze o actualizare a ghidului de îngrijire primară din 2013 al organizației.

„Progresele în terapia antiretrovirală (ART) au făcut posibil ca persoanele cu virusul imunodeficienței umane (HIV) să trăiască o durată de viață aproape de cea așteptată, fără a progresa spre SIDA sau a transmite HIV partenerilor sexuali sau sugarilor. Prin urmare, se pune un accent din ce în ce mai mare pe menținerea sănătății pe toată durata vieții”, au scris autorii în ghid.

Acest ghid, Ghid de asistență medicală primară pentru persoanele cu virusul imunodeficienței umane: 2020 Update by HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, care a fost publicat în revista organizației, Clinical Infectious Diseases, este o resursă pentru a oferi îngrijire primară cuprinzătoare, bazată pe dovezi, persoanelor cu HIV.

Thompson a făcut parte din grupul de experți al Asociației Medicale HIV (HIVMA) care a elaborat ghidul IDSA și a fost autorul principal al lucrării ulterioare. Ea are o experiență istorică în domeniul HIV, inclusiv în calitate de cercetător principal al Consorțiului de Cercetare SIDA din Atlanta, prin intermediul căruia a realizat peste 400 de studii privind HIV, boli cu transmitere sexuală și hepatită virală; este membră a Grupului de lucru pentru cercetare terapeutică din cadrul National Institutes of Health Office of AIDS Research Therapeutics Research Working Group și face parte din Consiliul de Administrație al HIVMA.

Panelul HIVMA a efectuat o analiză a literaturii de specialitate pentru a identifica contribuțiile în domeniu pe o perioadă de 6 ani, de la data elaborării ghidului din 2013 până în decembrie 2019. Grupul a adăugat mici excepții, inclusiv orientările Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC)/Comitetului consultativ privind practicile de imunizare (ACI), care au apărut în luna ianuarie a acestui an și comentariile privind coronavirusul 2019 (COVID-19), care au inclus prezentări evaluate de colegi la conferințe științifice recente.

Lucrarea grupului a condus la un ghid cuprinzător, care este împărțit în 9 secțiuni și acoperă toate vârstele, de la copii până la adulți mai în vârstă, și include secțiuni pentru femeile cisgender și bărbații transsexuali. Acesta include, de asemenea, o secțiune privind COVID-19 și PWH.

„Pe lângă faptul că trebuie să ne ocupăm de HIV și de gestionarea antiretroviralelor, trebuie să ne asigurăm că persoanele cu HIV beneficiază de îngrijire holistică”, a explicat Thompson. „Ghidul nostru începe cu adevărat de acolo.”

Adulți în vârstă Una dintre secțiunile unice din cadrul ghidului este cea care se referă la adulții în vârstă.

Ghidul notează că aproximativ 50% din populația globală cu HIV are în jur de 50 de ani și că această cohortă PWH este acum supusă unor riscuri crescute de comorbidități legate de vârstă.

„Știm că, atunci când oamenii au acces la terapia antiretrovirală, pot avea acces continuu și își pot menține tratamentul antiretroviral suprimat, pot avea o durată de viață aproape normală.” a spus Thompson.

Ca atare, ghidul de îngrijire primară acoperă domenii care includ dislipidemia, diabetul, densitatea minerală osoasă, hipogonadismul, vitamina D și tulburările neurocognitive.

O dihotomie a îngrijirii HIV

În mod trist, una dintre distincțiile PWH este dihotomia dintre cei care au acces la îngrijire și cei care nu au. Thompson vorbește despre provocările continuumului de îngrijire între cele 2 cohorte. În primul grup, PWH au acces la îngrijire, ART și reprezintă populația care îmbătrânește și se confruntă cu probleme legate de vârstă, cum ar fi comorbiditățile, fragilitatea și declinul neurocognitiv.

Cel de-al doilea grup, cu toate acestea, nu culege beneficiile. În această cohortă, este izbitor modul în care lipsa de îngrijire duce la o diferență marcantă în rezultatele lor. Acest al doilea grup se confruntă cu inegalități sociale și alcătuiesc un grup socio-economic mult mai tânăr și foarte diferit.

„Încetarea epidemiei de HIV s-a dovedit a fi o provocare în Statele Unite, cu doar 59.8 % dintre cei care sunt conștienți de diagnosticul lor de HIV obțin supresia virală, și rate chiar mai mici în rândul afro-americanilor, hispanicilor/latinicilor, femeilor transsexuale, persoanelor cu vârste cuprinse între 13 și 24 de ani, persoanelor care își injectează droguri (PWID) și celor care locuiesc în sud”, au scris autorii.

Și, în timp ce multe persoane din public privesc astăzi HIV și SIDA ca pe o afecțiune cronică, există încă motive de îngrijorare. Aproximativ 13000 de americani mor anual din această cauză, potrivit Kaiser Family Foundation

„În cealaltă lume, unde locuiesc în Georgia, oamenii încă mor din cauza SIDA”, a spus Thompson. „Nu este ca și cum am fi învins HIV… Avem oameni spitalizați cu vechile infecții SIDA și tumori maligne care au fost aproape eliminate de terapiile antiretrovirale. Dacă vă uitați la populațiile care continuă să fie cele mai afectate, acestea sunt determinate de factori precum rasismul structural, stigmatizarea, discriminarea și lipsa accesului la servicii sociale.”

Consiliul de îngrijire primară încearcă să se adreseze celor care sunt marginalizați și include secțiuni pentru femeile cisgender și bărbații transsexuali.

Thompson explică, de asemenea, că a fost important să ne gândim la modul în care le oferim acestor PWH acces și să ne gândim la continuitatea îngrijirii pentru ei.

„Începem ghidul nostru cu o secțiune despre îngrijiri, deoarece trebuie să ne optimizăm cu adevărat strategiile de implicare în îngrijiri pentru a-i ajuta pe oameni și pentru a ajunge la populațiile care au mai puține resurse”, a spus Thompson. „Recomandăm ca clinicile să își adapteze serviciile la persoanele care au mai puține resurse.”

Ea a spus că acest lucru poate include persoanele care nu au o mașină pentru a conduce la clinică sau capacitatea de a merge la clinică în timpul săptămânii, astfel încât să ofere plimbări atunci când este posibil și ore de clinică de noapte sau de weekend.

Orientarea recomandă, de asemenea, servicii de îngrijire care sunt primitoare pentru a ajuta PWH să își continue îngrijirea. Acest lucru poate include semnalizare adecvată din punct de vedere cultural și lingvistic, a recomandat Thompson.

Și, deși ar dori să vadă o abordare multidisciplinară a îngrijirii pacientului, ghidul recomandă un singur furnizor de îngrijire, astfel încât să se poată construi o relație între clinician și PWH.

Următoarea generație de ART

Ca în cazul tuturor terapiilor, companiile farmaceutice își perfecționează agenții ART existenți sau dezvoltă alții noi pentru a aborda potențiale probleme de sănătate.

„Vedem agenți mai noi, cu acțiune prelungită, în studiile clinice”, a declarat Thompson. „Acest lucru poate simplifica terapia și poate ajuta la rezolvarea problemelor de aderență.”

Un domeniu din cadrul ART care este în curs de studiu este polifarmacia. De exemplu, studiile GEMINI ale ViiV Healthcare au analizat dolutegravirul plus lamivudina (Dovato) în ceea ce privește posibila reducere a unui regim cu 3 medicamente la 2. Dovato a fost aprobat de Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) în primăvara anului 2019.

Cahn a fost cercetător principal în cadrul programului de studii GEMINI. Constatările pe termen lung, pe o perioadă de 3 ani, au demonstrat că dolutegravirul plus lamivudina au continuat să ofere o eficacitate non-inferioară, o barieră genetică ridicată la rezistență și un profil de siguranță comparabil față de un regim cu 3 medicamente de dolutegravir plus doi inhibitori nucleozidici ai transcriptazei inverse (NRTI), tenofovir disoproxil fumarat/emtricitabină (TDF/FTC), la adulții cu HIV naivi la tratament, conform rezultatelor studiilor de fază 3 GEMINI 1 și 2 prezentate virtual la HIV Glasgow 2020.

„Dolutegravirul plus lamivudina continuă să demonstreze o eficacitate non-inferioară pe termen lung în comparație cu dolutegravirul plus TDF/FTC, cu beneficii dincolo de suprimarea virală”, a declarat Cahn. „În timp ce ratele generale ale evenimentelor adverse au fost similare între brațele de studiu, am observat mai puține evenimente adverse legate de medicament cu dolutegravir plus lamivudină. Clinicienii care doreau dovada că un regim de 2 medicamente pe bază de dolutegravir funcționează pe termen lung la adulții cu HIV naivi la tratament au acum dovezi care să arate că da.”

Cahn folosește exemplul unei persoane tinere care este diagnosticată astăzi și care ar putea avea în față zeci de ani de tratament antiretroviral. El spune că este mai bine ca acel PWH să urmeze pentru început o terapie dublă.

„Am demonstrat ultima dovadă de concept de care aveam nevoie”, a spus Cahn ca fiind una dintre concluziile importante ale studiilor GEMINI. „Terapia dublă poate fi la fel de bună ca și terapia triplă. Standardul de aur pentru tratarea pacienților cu HIV era de 3 medicamente… acum am demonstrat că se poate face treaba și cu 2.”

Câștigurile și provocările care rămân

Thompson consideră că este important să dăm tonul potrivit pentru a înțelege cât de mult a avansat îngrijirea HIV, dar că există încă persoane rămase în urmă.

„Este foarte important să punem în balanță aceste progrese extraordinare pe care le-am făcut cu faptul că este complet inacceptabil faptul că mulți dintre membrii populației noastre nu vor beneficia”, a declarat Thompson.

În timp ce rămân provocări, inclusiv aderența, factorii sociali determinanți și o populație PWH care acum îmbătrânește, speranța este că noile îndrumări de îngrijire primară HIVMA și continuarea evoluției ART vor lucra pentru a aborda aceste probleme existente și pentru ca un număr mai mare de persoane să fie tratate cu succes în cadrul îngrijirii lor continue.

.