PSORIASIS

Astăzi nu există un tratament pentru psoriazis. Așa că obiectivul nostru este de a menține boala în remisiune. Tipul de tratament este decis în funcție de mărimea, localizarea și starea generală a pacientului.

Rezidenții și angajații noștri au protocoale privind modul în care trebuie folosite aceste medicamente. Mai jos este un rezumat al acestor protocoale.

Înainte de a folosi un tratament sistemic, de obicei începem cu tratamentele clasice pe care le cunoaștem cel mai bine: tratamentul retinoid topic, terapia cu puva, metotrexat și ciclosporină.

„Nu am încredere în noile medicamente de pe piață. Folosesc medicamente care sunt pe piață de cel puțin doi ani, astfel încât să existe suficiente dovezi că au avantaje față de cele folosite anterior.”

Tratamentele topice

Corticosteroizii topici sunt unul dintre cele mai eficiente tratamente, dacă sunt folosiți corect. Aceștia au diferite concentrații și sunt adesea folosiți în combinație cu alte ingrediente active, pentru a le multiplica eficacitatea și a reduce efectele secundare.

„Pacienților nu trebuie să le fie teamă să folosească corticosteroizi topici. Aceștia sunt esențiali în tratarea stadiilor incipiente ale dermatozei multiple și, dacă sunt administrați corect de către un specialist, nu ar trebui să producă efecte secundare.”

Corticosteroizii topici pot fi asociați cu derivați ai vitaminei D3. Pielea este un organ activ din punct de vedere metabolic și poate sintetiza această vitamină împreună cu radiațiile ultraviolete. Există receptori ai vitaminei D în piele.

Derivații vitaminei D ameliorează semnificativ leziunile psoriazice deoarece inhibă proliferarea keratinocitelor. Cei mai eficienți sunt analogii precum tacalcitolul și calcitriolul.

Tratamente sistemice

Retinoizi + tratament topic

Pacienții cu psoriazis au pielea uscată și suferă de pierderi de apă. De aceea este important să hidrateze pielea.

Recomandăm uleiuri emoliente sau creme hidratante fără ingrediente sintetice făcute pentru pielea sensibilă, urmate de o cremă emolientă. Folosesc adesea formulări cu design personalizat, adaptate la nevoile specifice ale pacientului. Formula poate fi un unguent, o cremă, un gel, o loțiune sau un aerosol. Poate conține 2-10% uree, extract de kola, aloe vera, acid salicilic, propilenglicol, corticosteroizi și derivați ai vitaminei D.

Prin administrarea de retinoizi pe cale orală sau acid-acitretino 13 retinoico- cis împreună cu un tratament topic ne putem aștepta să obținem un răspuns mai bun decât dacă le administrăm separat.

Fotochimioterapie: PUVA

Se asociază cu administrarea de psoraleni 8 MOP sau 5 MOP administrați pe cale orală cu 2 ore înainte de expunerea la UVA, pe cale topică cu ½ oră înainte sau prin utilizarea supozitoarelor pentru a evita posibilele probleme digestive. trebuie respectate o serie de cerințe cum ar fi nivelul energetic care trebuie administrat și protecția oculară împotriva razelor solare care trebuie utilizată printre alte condiții. Rezultatele se obțin de obicei cu două ședințe săptămânale pentru o perioadă de 5-7 săptămâni.

Mecanism de acțiune: Acționează prin formarea de dimeri fotoactivi în care după iradiere celulele sunt eliminate cu rezultate potrivite pentru celulele psoriazice: mutagenitate (interacționează cu ADN), acțiune imunosupresoare și antiproliferativă.

Repuva

Implică administrarea de retinoizi pe cale orală cu 10 zile înainte de tratamentul cu PUVA și în timpul tratamentului obținându-se rezultate mai bune în mai puțin timp decât în cazul terapiei cu PUVA. Ca și în cazul altor tratamente, trebuie urmată o serie de recomandări.

Bandă îngustă de UVB

Acest spectru de lumină este cel mai eficient pentru psoriazis obținând rezultate similare cu terapia PUVA cu avantaje suplimentare:

• Nu necesită administrarea de psoraleni
• Radiațiile în bandă îngustă pot fi utilizate la femeile gravide și la copii. De asemenea, poate fi combinată cu retinoizi pe cale orală pentru rezultate mai bune.

Methotrexat

Informații necesare de la fiecare pacient.

Boli hepatice

Boli renale

Ulcer gastroduodenal

Colită

Artropatie

Alcool

Medicamentele pe care pacienții le-ar putea lua pot interacționa cu tratamentul prin creșterea toxicității metotrexatului sau reducerea eliminării renale.

Administrare și dozare

Doza inițială: 5 mg cu hemogramă înainte și în următoarele 7 zile.

Doza maximă: 0,5 mg / kg (aproximativ 20-30 mg)

Doze săptămânale 5-15 mg v.o. și 25-30 mg i.m.

Medicamentele administrate pe cale orală, intramusculară sau subcutanată sunt la fel de eficiente.

Rezultatele pot fi observate în primele 7-14 zile; cu toate acestea, cele mai bune rezultate durează între 4-8 săptămâni, deși psoriazisul pustular generalizat poate răspunde în 24 de ore.

Acidulolinic este eficient dacă există un supradozaj de MTX deoarece reduce absorbția de dihidrofolat indusă de MTX interferând cu eficacitatea acestuia. Acidul folic este recomandat la 24 de ore după administrarea de metotrexat, 1 mg / zi sau 5-7 mg / săptămână pentru a reduce toxicitatea metotrexatului.

Efecte secundare

Câțiva pacienți prezintă un ușor disconfort în decurs de 24 de ore de la administrarea medicamentului, dar în general efectele secundare sunt mai puțin frecvente.

Supravegherea pacientului

Se fac analize de sânge: înainte de tratament, la șapte zile după începerea tratamentului și la 4-6 săptămâni după aceea: Hemoleucograma, B12 și acid folic, uree, creatinină, transaminaze, fosfatază alcalină, bilirubină totală, albumină (sau proteine) serologia hepatitei B și C (prima dată) și peptida terminală a procolagenului III (marker nespecific al fibrozei hepatice, nu izolat, dar creștere utilă. Creștere progresivă. Risc când depășește 4).

Preferabil clearance-ul creatininei sau rata de filtrare glomerulară: anual.

Radiografie toracică: La începutul tratamentului și anual.

Ecografie hepatică: la fiecare 3-4 luni pentru a vedea dacă există modificări de fibroză grasă. Dacă există o modificare, se face o biopsie hepatică.

Biopsie hepatică (risc de sângerare 1/1000 și risc de deces 1/10000):

Ecografie hepatică (fibroză, modificări grase).

Transaminaze (enzime hepatice) crescute (5 din 9 sau 6 din 12 determinări anuale ridicate).

1,5 g de metotrexat acumulate.

Ciclosporină

Mecanism de acțiune

Peptidul ciclic lipofilic este izolat din ciuperci. Inhibă sinteza și acțiunea limfocitelor T helper, nu atât de mult pe cele T supresoare sau alte celule precum limfocitele B sau celulele NK. Acest lucru îl diferențiază de alte imunosupresoare. Intervine în sinteza interleukinei 2. Nu modifică sinteza globulelor roșii sau a trombocitelor. Nu apare toxicitate asupra măduvei osoase. Poate fi utilizat în timpul sarcinii.

Farmacocinetică

Ciclosporina (Sandimun Neoral) se prezintă sub formă de capsule de gelatină moale de 25, 50 și 100 mg și suspensie uleioasă de 100 mg care echivalează cu 1 ml.

Capsulele par să aibă o biodisponibilitate mai mare.

Medicament lipofilic: Absorbția sa este minim afectată de alimente CU EXCEPȚIA sucului de grapefruit care o modifică.

Este metabolizat în ficat și excretat în bilă.

La copii există o depurație renală crescută.

Interacțiuni medicamentoase

Atenție cu medicamente nefrotoxice: aminoglicozide, anfoericina B, ciprofloxacina, trimetoprim.

Antiinflamatoare nesteroidiene (Doza minimă).

Poate potența efectul lovastatinei, colchicinelor și toxicitatea neuro-musculară.

Atenție cu agenți care intervin cu citocromul P 450.

Nivelurile de ciclosporină pot fi crescute: Ketoconazol, macrolide (eritromicină, josamicină, doxiciclină), contraceptive orale, blocante ale canalelor de calciu (dilitiazem, nicardipină). Poate fi administrat în timpul sarcinii, dar nu și în timpul alăptării.

Indicații principale

Poriazis: doza 3-5 mg / kg / zi; începând cu doza mică. Dacă în decurs de 3 săptămâni nu se atinge obiectivul doza se crește la 5 mg / kg. Ciclosporina începe să fie eficientă în 15 zile.

Se recomandă să se facă cure scurte de tratament. Maxim 3 luni cu întrerupere bruscă sau treptată (este indiferent). Nu continuați tratamentul după 2 ani (perioada maximă de tratament). Este util în artropatii și psoriazisul unghiilor.

Efecte secundare

Amenajare renală: cea mai gravă este fibroza interstițială dacă se continuă tratamentul după 2 ani și se administrează doze mari.

Hipertensiune arterială: la fel ca mai sus.

Hipertricoză, hiperplazie gingivală, acnee, seboree, granuloame piogene periunghiale.

Complicații neurologice

Tremor, disestezie și parestezii apar la 3 luni și se accentuează. Acestea sunt legate de o deficiență de magneziu și colesterol. Se asociază cu hipertensiune arterială și vasoconstricție periferică.

Simptome majore: convulsii, halucinații, ataxie, afazie.

Simptome minore: tremor, insomnie, anxietate, amnezie și cefalee.

Contraindicații Anomalii ale funcției renale.

Insuficiență hepatică.

Hipertensiune arterială necontrolată.

Infecții cu evoluție continuă, cum ar fi HIV, hepatita B și C.

Neoplazii cutanate vechi sau concomitente (cu excepția CBC).

Deficiențe imunitare.

Nu este teratogen. Prin urmare, dacă este necesar, poate fi administrat în timpul sarcinii.

Monitorizare terapeutică

Înainte de tratament:

Tensiune arterială.

Creatinină, potasiu, acid uric.

Colesterol, trigliceride.

Magneziu.

GOT, GPT, bilirubină.

HIV, VHB, VHC.

Sarcina.

Graviditate.

În timpul tratamentului: La fel ca mai sus. La început la fiecare 15 zile și apoi lunar.

Schimbări sau modificări în funcție de controlul terapeutic

Dacă hipertensiunea diastolică este mai mare de 95 (menținută): se reduce doza sau se administrează nifedipină; dacă nu există modificări în 15 zile, se întrerupe tratamentul.

Dacă există o creștere a creatininei (crește cu 30%), doza se reduce. Dacă tratamentul va dura un an se solicită o rată de filtrare glomerulară.

În caz de hiperlipidemie: trebuie urmată o dietă specială și se va evalua acidul fibrat, niciodată HMG CoA reductază.

În caz de hipomagneziemie există un risc potențial de neuro și nefrotoxicitate. Se administrează pe cale orală.

Tratamente biologice

Suntem aproape de problema etiopatogenică a psoriazisului; de aceea putem acționa în mod specific asupra complexității mecanismului inflamator. Există 3 opțiuni:

• Agenți modulatori care acționează asupra celulelor T: alfacept și efalizumab
• Inhibitori ai factorului alfa de necroză tumorală: etanercept, infliximab
• Inhibitori ai interleukinei L12 și IL 23: Ustekinumab

Instrucțiuni pentru pacientul cu adalimumab, etanercept și infliximab Ustekinumab

Drumatologul dumneavoastră va prescrie un tratament specific pentru pacienții cu leziuni cutanate de psoriazis. Calitatea vieții lui/ei se va îmbunătăți considerabil. Unul dintre riscurile posibile este apariția infecțiilor. Mai jos este prezentată o listă de recomandări pentru prevenirea infecțiilor:

• Anunțați medicul dumneavoastră de familie că urmați acest tratament
• Evitați, dacă este posibil, contactul cu persoane care suferă de boli infecțioase.
• Nu fumați
• Evitați consumul de brânză. Albastră, roquefort și, în general, produse lactate nepasteurizate.
• Evitați contactul cu excrementele păsărilor (curățarea cuștilor) sau a acvariilor
• În caz de febră, tuse, dificultăți de respirație, dureri de cap, dureri în gât sau dureri în orice alte zone ale corpului sau dacă observați apariția unor răni sau coșuri cu puroi în orice parte a corpului contactați imediat medicul dermatolog.
• Să fiți precaut atunci când călătoriți în țări cu risc de boli infecțioase: beți apă îmbuteliată, preveniți mușcăturile de artropode și vaccinați-vă înainte de a călători (vedeți care sunt cele pe care le puteți face).
• Evitați vaccinurile vii (altele, cum ar fi vaccinul antigripal, sunt sigure).
• Dacă pacientul este supus unei intervenții chirurgicale, trebuie alertat dermatologul său.
• În cazul unei intervenții chirurgicale majore, tratamentul trebuie întrerupt cu 2 săptămâni înainte și reintrodus după ce rana chirurgicală s-a închis complet.
• Se poate recomanda administrarea de amoxicilină (2g cu 1 oră înainte) dacă se trece printr-o intervenție chirurgicală minoră.

Etanercept (Enbrel)

Din 2003 îi cunoaștem siguranța atunci când este utilizat pentru poliartrita reumatoidă severă și în psoriazisul sever și de 4 ani siguranța în psoriazisul sever care nu a răspuns la tratamentele convenționale și în special în psoriazisul artropatic. Rezultatele apar pe ¾ din pacienți la 3 luni. La cei obținuți recapitularea a fost întreruptă după 5 luni.

Înainte de tratament trebuie urmat un protocol pentru a exclude infecția (tuberculoză, micoză sistemică etc.).

Există interacțiuni vaccinale și medicamentoase cu tratamentele imunosupresoare, cum ar fi ciclofosfamida. Aspectul tumorilor este similar cu cel al populației normale.

Enbrel

Este o proteină de fuziune a IgG1 Fc umană și a receptorului TNF solubil. Specialitate de diagnostic spitalicesc și se eliberează în farmacia spitalului.

Indicații aprobate

Placi de psoriazis moderat până la sever la adult

Psoriazis artropatic

Artrita reumatoidă

Spondilită anchilozantă

Hidradenită; atopie.

Dosar în psoriazis

50 mg subcutanat două zile pe săptămână, timp de 12 săptămâni.

Efectiv începând cu a doua săptămână.

Subsecvent, 25 mg două zile pe săptămână, cu durată variabilă.

Monitorizare înainte și după tratament

Înainte de tratament:

Întotdeauna PPD, radiografie toracică.

CBC; GOT-GPT; HIV; VHB; VHC; anamneză de bază (afecțiuni maligne subiacente). Se exclude sarcina (categoria B); Se secretă prin laptele matern.

După tratament: nu necesită o monitorizare specifică. Posibilitatea apariției unui limfom este controlată.

Efecte secundare

Reacții ușoare la locul injectării.

Sd.pseudogripal (45%).

Infecții (35%) și, de obicei, ușoare ale căilor respiratorii superioare.

ANA (11%) anti-Enbrel: rar.

Nici anafilaxie.

Apariția sau exacerbarea insuficienței cardiace sau a Sd. demielinizantă.

Interacțiuni medicamentoase

Nici o interacțiune medicamentoasă. Aveți grijă cu vaccinurile.

Considerații speciale

Este bine tolerat și ușor de manevrat.

Este foarte eficient.

Actă rapid.

Poate fi utilizat cu alte medicamente.

Poate fi sigur dacă există o boală hepatică.

Pacientul trebuie evaluat periodic, deoarece există un risc de limfom.

Ustekinumab (Stelara)

Stelara este cu siguranță tratamentul biologic ideal pentru eficiența ridicată, siguranța și confortul său, așa cum se menționează în publicație (Br. Journal of Dermatology, 22 februarie 2012).

Institutul Național de Sănătate american (NICE) a evaluat rezultatele sale în cadrul studiilor clinice și a constatat că este mai probabil să răspundă mai bine la etanercept sau adalimumab, dar răspunde mai puțin la infliximab.

Eficiența sa este de 75% cu doze săptămânale de 45-90 mg până în a patra săptămână și apoi la fiecare 3 luni până în săptămâna 40, având în vedere că tratamentul poate fi continuat sau întrerupt până la un nou focar.

80% dintre cei 766 de pacienți din studiu au rămas sub tratament până la trei ani. Dintre acei pacienți care au continuat tratamentul, 82% (90 mg) îl primeau la fiecare 3 luni.

Confortul și comoditatea administrării unei singure injecții la fiecare 12 săptămâni sunt importante pentru a obține o mai mare complianță.

Pentru toate aceste motive, este un tratament foarte potrivit pentru acei pacienți care nu răspund bine la alte tratamente biologice.