Öppna aortareparationer

BY admin
|

Översikt

Det kirurgiska avlägsnandet av en del av den sjuka aortan kallas aortaresektion. Ett polyestertransplantat används för att ersätta den sjuka aortavävnaden. Polyestertransplantaten (t.ex. Dacron) är ett utmärkt exempel på framgångsrik ersättning av ett syntetiskt material i människokroppen. Dacron är så fullständigt kompatibelt med kroppen att avstötning och förkalkning inte förekommer. Med tiden deponerar kroppen sin egen vävnad i Dacron-transplantatet. Dagens moderna Dacrontransplantat är starka, flexibla och kollagenimpregnerade, vilket gör dem ogenomträngliga för blod. Hållbarheten hos dessa transplantat överskrider den mänskliga livslängden.

Kirurgi av den thorakala aortan liknar i vissa avseenden andra typer av öppen hjärtkirurgi. Särskilda detaljer om snittets storlek och placering, användningen av hjärt-lungmaskinen och specialiserade tekniker som används för att ge neurologiskt skydd varierar beroende på vilken typ av aortakirurgi som utförs.

Kirurgiska ingrepp på aortaklaffen, roten, den uppåtgående aorta och bågen

Aortakirurgisk sjukdom drabbar ofta samtidigt någon kombination av aortaklaffen, roten, den uppåtgående aorta och bågen. De artärer som förgrenar sig från dessa aortainsegment kräver särskild hänsyn vid kirurgi. Detta inkluderar kranskärlen, som förser hjärtat med blod, samt de artärer som förgrenar sig från bågen och som förser huvudet och överkroppen med blod. En kombination av olika ingrepp kan användas vid en och samma operation. Vid en enda operation kan man till exempel ta itu med aortaklaffen och aortakroppen med antingen Bentall- eller David-förfarandet och använda öppen anastomsis med hypotermiskt cirkulationsstopp (HCA) för den uppstigande aorta och bågen.

Det finns flera olika förfaranden som aortakirurgerna kan välja mellan utifrån sin bedömning av en enskild patient. Till förfarandena och teknikerna hör bl.a. följande:

  • Button Bentall med bioprotes eller protes
  • David Valve-Sparing Re-.Implantationsförfarande
  • Yacoub Remodeling Procedure
  • Ross Procedure
  • Porcine Root Replacement (Freestyle)
  • Homograft Technique

Aortaklaffens tillstånd, rot, stigande aorta och valv tillsammans med patientens allmänna hälsotillstånd avgör vilket kirurgiskt ingrepp som kommer att utföras. Före operationen utarbetas en strategi som bygger på vad som har framkommit genom diagnostiska tester. I vissa fall fattas dock det slutliga beslutet om det bästa tillvägagångssättet under själva operationen.

De kirurgiska förfaranden som beskrivs här är resultatet av den fortsatta strävan efter excellens i operationer som kan börja med aortaklaffen och nå fram till valvet, eller vara begränsade till någon delmängd av dessa strukturer. För att ett kirurgiskt förfarande skall vara framgångsrikt måste det generellt sett lämpa sig väl för en utbredd användning hos många kirurger och centra. Förfaranden som är för svåra att kopiera kommer inte att få stor spridning och kommer att ersättas av ett förfarande som är lättare att utföra med bibehållet gott resultat. Om t.ex. en lysande klaffsparande operation inte kan dupliceras lätt kommer den inte att vara ett gångbart ingrepp som kan användas för flertalet patienter.

Bentall med bioprotes eller protes

Detta ingrepp, som är en variant av det ursprungliga Bentall-förfarandet, är ett samtidigt byte av aortaklaffen, aortakroppen och hela den uppåtgående aorta. Ett komposit Dacron-transplantat, som innehåller den nya klaffbioprotesen eller protesen, sätts på plats. Därefter implanteras kranskärlen i Dacrongraftet med hjälp av aortaknappar. Det här ingreppet krävs vanligtvis vid svåra bindvävssjukdomar som Marfans syndrom. Det är också indicerat när det finns en kombinerad dilatation av aortikarot och annulus samt den stigande aorta.

David Valve-Sparing Aortic Root replacement

Som namnet antyder används det här ingreppet endast för ersättning av aortikarot och stigande aorta. Aortaklaffen ersätts inte. Den återimplanteras dock inuti Dacronröret och båda kranskärlen återfästs till Dacronröret. Detta förfarande lämpar sig i första hand för patienter med trilaflett aortaklaffar med minimal aortainsufficiens. Det kan också användas hos patienter med Marfans syndrom om deras aortaklaff inte är alltför dilaterad. Vissa patienter med bikuspid aortaklaff kan också genomgå detta ingrepp, om klaffarna är normala.

Yacoub Remodeling Procedure

Yacoub-remodelleringsproceduren använder en skalloped utformning för att skapa en ny aortakropp av Dacron. Man trodde att denna skallopedform skulle utsättas för mindre skjuvkrafter och att den därför skulle kunna förväntas ge en längre livslängd och mer kompetens vid klaffsparande operationer. Medan de långsiktiga resultaten av det ursprungliga ingreppet har varierat mellan olika centra, är data om den senaste ändringen av denna teknik fortfarande under utveckling och kräver noggrann analys. Detta förfarande är indicerat för användning i samma patientgrupp som det David-klaffsparande återimplantationsförfarandet, men har inte samma uthållighet som David-reparationen.

Ross-förfarandet

Lungeklaffen är mycket lik aortaklaffen, och man har funnit att en patients egen lungeklaff framgångsrikt kan ersätta en sjuk aortaklaff med en egen lungeklaff. Det kirurgiska förfarandet för att åstadkomma detta kallas Ross-proceduren. I huvudsak placeras en autograft av lungklaffen i aortaklaffens position och en homograft (mänsklig donator) klaff ersätter lungklaffen. Detta kan vara en idealisk operation för en ung eller medelålders patient som behöver en aortaklaffersättning. Det har särskild betydelse för barn, eftersom det tillgodoser deras behov av en ny aortaklaff som växer med dem. En ytterligare fördel med Ross-förfarandet är att det är motståndskraftigt mot infektioner. Operationens omfattning kan dock vara bortom tolerans för de patienter som redan är septiska och upplever multiorgansvikt sekundärt till infektion.

Ross-förfarandet är mer komplext och tekniskt utmanande än en operation med en enda klaff. Upp till 20 procent av patienterna kommer att behöva omopereras på grund av degeneration av homograftet inom 10 till 15 år. Detta förfarande är lämpligt för utvalda unga patienter som inte har Marfans syndrom eller en bindvävssjukdom.

Porcine Root Replacement (Freestyle)

Aortikaroten ersätts med en bevarad grisaorta. Grisroten är inte tillräckligt lång för att adressera den stigande aorta. Därför krävs ett tillsatt Dacron-transplantat för att ersätta den uppåtgående aorta. Detta kan vara en rimlig ersättning för samma indikationer som en homograft, samt för en ersättning av ett kort segment av aorta (aortikarot).

Homograftteknik

Homografts är den mest motståndskraftiga mot infektioner, vilket gör detta till den föredragna tekniken för behandling av aortikarotinfektion och endokardit vid Aortic Program. De största nackdelarna med en homograft är bland annat problem med livslängden, storleken och längden. Eftersom homografts är beroende av tillgången på mänskliga donatorer finns det ingen garanti för att det kommer att finnas en tillräcklig mängd av de olika storlekar och längder som kan behövas. När det gäller livslängden för denna lösning orsakar kronisk avstötning allvarlig förkalkning av aortaväggen, som blir som ett ”blyrör”. I mindre utsträckning degenererar även aortaklaffbladen. Homografts kan övervägas för användning hos en äldre patient med en förväntad livslängd på mindre än 15 år för behandling av en kraftigt förkalkad (porslins- eller äggskal) aorta i stället för aortaklaffbyte och endartrektomi av aortan. En stor nackdel är bristen på allmän tillgänglighet.

Reparation av aortaklaffen kontra ersättning

Beslutet att reparera kontra ersätta aortaklaffen baseras på komplexa faktorer samt på erfarenhet och resultat från det särskilda behandlingscentret. Vid Aortic Program förväntas en reparerad klaff ha en livslängd på tio år eller mer (jämförbart med den lägsta förväntan för en bioprotes). Om den reparerade klaffen inte förväntas hålla minst så länge byts klaffen ut i stället för att repareras. En reparerad klaff kan hålla hela livet. I möjliga fall är därför reparation av aortaklaffen alltid förstahandsvalet vid denna institution.

Det finns faktorer som är unika för varje patient och som måste utvärderas när det gäller klaffreparation. Aortaklaffens anatomi, vävnadens beskaffenhet och kirurgens bekvämlighetsnivå när det gäller att utföra reparationen är alla faktorer som påverkar den reparerade klaffens hållbarhet. Det krävs noggrann granskning av bikuspida aortaklaffar. Hos unga patienter där den bikuspida klaffen fungerar bra med minimal förkalkning, eller om det finns en lokaliserad prolaps av endast ett blad, kan en hållbar reparation vara möjlig. När det finns en normal trebladig aortaklaff finns det större möjligheter till reparation. Särskilt vid kirurgi för ascenderande aortadissektion som involverar en normal aortaklaff är det ofta möjligt att utföra livslånga hållbara reparationer.

Kirurgiska ingrepp på den nedåtgående och thorako-abdominella aorta

Kirurgi för aneurysm i den nedåtgående och thorako-abdominella aortan omfattar vanligtvis äldre högriskpatienter som kan ha högt blodtryck, ateroskleros, lungobstruktiv sjukdom (KOL), en historia av rökning och en viss grad av befintlig njursjukdom.

Det finns flera olika tekniker för kirurgi på detta segment av aortan. Metoden ”clamp and sew” är det enklaste och snabbaste tillvägagångssättet, men har högre neurologisk komplikationsfrekvens. För närvarande innebär Aortic Program för elektiv kirurgi av den nedåtgående och thorako-abdominella aortan sekventiell aortaklämning med eller utan hypotermiskt cirkulationsstillestånd. Oavsett vilken teknik som används är det viktigaste vid kirurgi av den nedåtgående och thorako-abdominella aortan alltid att skydda ryggmärg och njurar.

”Clamp and Sew”-metoden

Denna teknik har fördelarna av enkelhet, och det finns mindre risk för koagulationsproblem. Det är den snabbaste tekniken, men har också den högsta komplikationsfrekvensen för paraplegi, njursvikt och embolisering av sklerotiskt material till viscerala organ, nedre extremiteter och njurar. Detta gäller särskilt om ischemitiden är över 30 minuter. Därför erbjuds denna teknik för en kort segmenterad aortapatologi, då operationen vanligtvis avslutas inom 25 minuter.

Partiellt hjärt- och lungstöd (Partiell hjärt-lungmaskin)

Med denna teknik placeras kanyler genom lårbensvenen och lårbensartären. En full dos heparin används och aortan är fortfarande klämd. Detta tillvägagångssätt ger ett visst skydd för ryggmärgen och njurarna. Denna teknik kan användas i kombination med sekventiell aortaklämteknik.

Vänsterhjärtbypass

Med detta tillvägagångssätt fortsätter patientens egna lungor att fungera. Endast hjärtat förbigås. Denna teknik kan därför utföras med en låg dos heparin. I likhet med det partiella kardiopulmonala tillvägagångssättet finns det risk för aterosklerotisk embolisering. Denna teknik kan användas i kombination med sekventiell aortaklämningsteknik.

Total cirkulationsstoppteknik

I Aortaprogrammet har hypotermisk cirkulationsstoppteknik använts sedan 1994. Denna teknik har minimerat risken för embolisering samtidigt som den ger maximalt ryggmärgsskydd. Genom användningen av denna teknik blev njursvikt ytterst osannolikt och riskerna för paraplegi och postoperativ dödlighet minskade dramatiskt. Det finns dock en ökad risk för blödning eller lungkomplikationer.