1. Vad är reumatoid artrit
1.1 Allmänt
Rheumatoid artrit (RA) är en kronisk inflammatorisk sjukdom, autoimmun till sin natur, som kännetecknas av symmetrisk involvering av flera leder och uppvisar en mängd olika ospecifika allmänna symptom och extraartikulära manifestationer. Om sjukdomen får sitt naturliga förlopp och inte behandlas adekvat kan den i avancerade stadier leda till betydande fysiska begränsningar och en markant försämring av livskvaliteten.
RA yttrar sig vanligen genom smärta, svullnad och stelhet eller rörelsesvårigheter i en rad olika små och stora leder. Allmänna symtom, som ibland föregår ledmanifestationerna och tenderar att kvarstå under hela sjukdomsförloppet, är främst trötthet, illamående, lätt feber, dålig aptit och viktnedgång. Eventuella extraartikulära manifestationer, som vanligtvis uppstår när sjukdomen redan är etablerad, påverkar främst hud, blodkärl, hjärta, lungor, ögon och blod.
RA är mycket vanligare hos kvinnor än hos män och uppträder vanligen hos äldre vuxna, men den kan börja i vilket skede av livet som helst och kan drabba vem som helst, oberoende av ras, kön och yrke.
Det vanligaste initiala symtomet är morgonstyvhet i lederna (särskilt i händer och fötter), som uppträder efter en natts vila och som innebär en tydlig rörelsesvårighet. Morgonstyvhet kan åtföljas av trötthet, feber, aptitlöshet och muskelsvaghet, som ibland uppträder veckor eller månader före smärtan och tecken på ledinflammation, dvs. svullnad, värme och rodnad i de inblandade lederna.
Förloppet av sjukdomen är mycket varierande, där vissa personer spontant stoppar upp progressionen av lesionerna, medan andra har ett livslångt förlopp. Vanligast är dock att sjukdomen utvecklas under många år eller under hela livet, med omväxlande perioder av symtomförstärkning – eller ”symtomutbrott” – som vanligtvis varar några veckor till några månader, och perioder av relativt eller fullständigt lugn.
Under symtomutbrott är de drabbade lederna svullna, svullna, heta, smärtsamma och svåra att röra sig, särskilt efter nattvila. Utan lämplig behandling tenderar dessa skov att bli vanligare och mer långvariga, vilket gör att de drabbade lederna blir allt mindre rörliga och att karakteristiska skelettdeformiteter utvecklas. Utan behandling leder RA oftast till betydande försämrad funktion och livskvalitet.
Behandlingen av RA består av allmänna livsstilsåtgärder, vila och motion, tillsammans med läkemedelsbehandling som kan omfatta ett brett spektrum av mediciner, och i vissa fall kan vissa kirurgiska ingrepp vara indicerade. Tyvärr finns det fortfarande ingen behandling som kan bota sjukdomen. Men sammantaget kan alla tillgängliga terapeutiska åtgärder lindra symtomen och förbättra prognosen, vilket har en mycket positiv inverkan på de drabbades livskvalitet.
De bästa terapeutiska resultaten uppnås när en tidig diagnos ställs och behandlingen sätts in i ett tidigt skede av sjukdomen. Det är också mycket viktigt att den drabbade personen strikt följer de instruktioner som läkaren ger vid regelbundna uppföljningsbesök som planeras just för att övervaka sjukdomsförloppet.
1.1.1 Autoimmuna sjukdomar och inflammation
Autoimmuna sjukdomar är en stor grupp sjukdomar där immunförsvaret, som ansvarar för kroppens försvar, av skäl som ännu inte är helt klarlagda, reagerar mot vävnader i kroppen som det felaktigt identifierar som främmande, som om de utgör ett hot.
Av de olika autoimmuna sjukdomarna drabbar en del en specifik kroppsstruktur, medan andra är systemiska, eftersom de skador de orsakar berör hela kroppen. RA tillhör den sistnämnda gruppen, eftersom målet för de autoimmuna angreppen är bindväven, som i grunden har en bindande och stödjande funktion och därför finns i praktiskt taget alla organstrukturer. Därför hör RA också till de så kallade bindvävssjukdomarna.
Hur som helst är det dock lederna som drabbas av skador vid RA, även om det också är vanligt med skador på hud, blodkärl, ben, ögon och organ som lungor och hjärta.
Skyddsceller och antikroppar. Immunförsvaret syftar till att skydda kroppen från hotfulla element, t.ex. mikroorganismer eller tumörceller. De olika komponenterna i immunsystemet omfattar vita blodkroppar, eller leukocyter, som cirkulerar i blodet och är fördelade i alla vävnader i en ständig ”övervakande” roll: om de upptäcker närvaron av ett potentiellt farligt element kommer de att försöka eliminera det med hjälp av olika mekanismer.
Det finns olika typer av leukocyter, som agerar på olika sätt. Vissa är specialiserade på att upptäcka misstänkta främmande element, andra kan angripa dem direkt och ytterligare andra tillverkar specifika proteiner för att neutralisera eller inaktivera dem. Dessa proteiner kallas antikroppar.
Inflammation och autoantikroppar. Inflammation är den grundläggande försvarsreaktion som sätter immunförsvaret i rörelse inför ett hot. Även om många olika element och mekanismer är inblandade i den inflammatoriska reaktionen kan den inflammatoriska processen sammanfattas på följande sätt: När ett potentiellt skadligt främmande element upptäcks ger försvarscellerna order om att blodkärlen i området i fråga ska vidgas, vilket uppmuntrar till att ett större antal celler och försvarselement anländer, men tillsammans med dessa element anländer också ett ökat flöde av vätska, vilket gör att det drabbade området sväller och pressar på och exciterar nervändarna och på så sätt genererar smärtkänslan. Därför visar sig inflammation vanligtvis genom svullnad, rodnad, värme och smärta i det drabbade området.
I autoimmuna sjukdomar utlöser försvarscellerna av ännu oklara skäl inte bara ovälkomna och ofta ihållande inflammatoriska processer, utan producerar också antikroppar som reagerar mot kroppens egna vävnader och därför kallas autoantikroppar. Dessa autoantikroppar, tillsammans med upprepade och ihållande inflammatoriska processer, orsakar de skador som är karakteristiska för autoimmuna sjukdomar.
Det finns flera autoantikroppar som är mer eller mindre specifika för RA. De viktigaste är reumatoid faktor (RF) och antikroppar mot anticyklisk citrullinerad peptid (anti-CCP). Identifieringen och bedömningen av dessa autoantikroppar, som utförs med hjälp av specifika blodprover, är en av de viktigaste aspekterna som läkare tar hänsyn till när de fastställer diagnosen, övervakar förloppet och till och med fastställer prognosen för RA.
Under de senaste åren har förståelsen för mekanismerna och de faktorer som är inblandade i de inflammatoriska processerna vid autoimmuna sjukdomar ökat avsevärt. När det gäller RA har det visat sig att ett protein som kallas TNF spelar en viktig roll för att initiera och upprätthålla ledinflammation. Moderna läkemedel, så kallade biologiska läkemedel, som verkar mot detta protein har därför börjat användas vid behandling av RA, vilket har lett till en markant förbättring av sjukdomens prognos.
1.1.1.2 Ledarnas anatomi
Lederna är de strukturer där benen är sammankopplade och som ger både rörlighet och stabilitet åt de olika skelettsegmenten. Det finns olika typer av leder, varav vissa är fasta och andra, de flesta är mer eller mindre rörliga. De rörliga lederna, som är de som drabbas av RA, består av ändarna av två eller flera ben och andra lika viktiga komponenter som ledbrosk, ledkapsel och synovialmembran.
Ledens grundelement är benen. Formen på de beniga ändarna varierar i varje led, och det är just överensstämmelsen, dvs. passformen, som avgör rörligheten hos de berörda skelettdelarna. Benytorna är dock inte i direkt kontakt med varandra utan täcks av ett band av elastisk vävnad, ledbrosket, som förhindrar friktion och slitage. I stora leder, t.ex. knän och höfter, är ledbrosket cirka 3-4 mm tjockt, medan det i fingerleder bara är en bråkdel av en millimeter.
Ledkapseln är ett säckliknande hölje som omsluter hela leden. Den består av två membran, ett yttre membran, som är fibröst och segt, och ett inre membran, som är mjukare och kallas synovialmembran. Det fibrösa membranet är fast fäst vid de ben som är sammanlänkade i leden och ger stabilitet åt strukturen, och i vissa områden bildar fibrerna band som är fästa vid benen, ligamenten, och som säkerställer stabiliteten.
Synovialmembranet täcker ledkapselns inre yta och ansvarar för att producera en viskös vätska, synovial- eller ledvätska, som fyller ledhålan och fungerar som ett smörjmedel för att minska friktionen mellan ledstrukturerna. Dessutom innehåller synovialmembranet immunceller och har därför en framträdande roll i försvaret av leden och är platsen för inflammatoriska reaktioner.
Figur 1. Huvudkomponenterna i en rörlig led
1.1.3 Reumatiska sjukdomar och ”reumatism”
Rheumatiska sjukdomar utgör en stor grupp sjukdomar som generellt sett påverkar rörelseapparaten eller muskuloskeletala systemet – som i grunden består av ben, muskler, senor och leder – och som inte är direkt eller omedelbart relaterade till trauma, inklusive autoimmuna patologier som påverkar bindväv.
Vissa reumatiska sjukdomar kan visa sig med artrit, dvs. inflammation i en eller flera leder, t.ex. reumatisk sjukdom. Andra kan däremot påverka enbart benen, som osteoporos, eller bero på en degenerativ process, som osteoartrit, den vanligaste reumatiska sjukdomen.
Den specialitet som behandlar dessa sjukdomar kallas reumatologi, men begreppet ”reumatism” har ingen definierad innebörd inom den moderna medicinen. Begreppet, som kommer från grekiskan och betyder ”flöde”, användes en gång i tiden i samband med den så kallade humorteorin, då man trodde att reumatiska sjukdomar orsakades av att en humor flödade in i lederna och orsakade inflammation. Idag föredrar specialister att inte använda denna term.
1.1.4 Ledskador vid reumatoid artrit
Ledskador vid reumatoid artrit uppstår som en följd av artrit, dvs. ledinflammation.
Sjukdomen börjar med en inflammation i synovialmembranet som kantar insidan av ledkapseln: detta resulterar i synovit, som kännetecknas av spridning av olika typer av immunceller och överdriven produktion av synovialvätska, som alla orsakar ledinflammation.
Med tiden blir synovit kronisk: synovialmembranet tjocknar och en invasiv ärrliknande vävnad, en så kallad pannus, bildas i synovialmembranets tjocklek och växer in i leden och påverkar ledbrosket.
Om sjukdomen inte stoppas infiltrerar pannus efter en tid ledbrosket och påverkar även ledens benändar, vilket tillsammans med verkan av kemiska mediatorer som produceras av immunceller så småningom leder till benerosion och osteoporos (förlust av benvävnadstäthet). I dessa avancerade stadier av sjukdomen leder ledskador till ledstyvhet och deformitet.
1.1.5 Skillnader mellan reumatoid artrit och artros
Arthros och RA är vanliga reumatiska sjukdomar, särskilt RA, och en del av deras manifestationer är likartade, vilket kan leda till förvirring och missförstånd. Deras ursprung, utveckling och behandling är dock mycket olika. Personer med RA bör vara medvetna om dessa skillnader, eftersom detta kommer att hjälpa dem att undvika antaganden, bättre förstå sitt vårdteam och i slutändan hantera sin sjukdom mer effektivt, eftersom de terapeutiska strategierna skiljer sig åt mellan sjukdomarna.
Causer. RA är en inflammatorisk sjukdom som främst påverkar synovialmembranet, medan artros är ett icke-inflammatoriskt tillstånd som är en degenerativ sjukdom i ledbrosket.
Riskfaktorer. Båda sjukdomarna har vissa riskfaktorer gemensamt, dvs. omständigheter som gynnar uppkomsten och utvecklingen av sjukdomen: kvinnligt kön (båda sjukdomarna är mycket vanligare hos kvinnor än hos män), genetisk predisposition (som är speciell och annorlunda för varje sjukdom), klimakteriet och fetma. Andra riskfaktorer är dock helt annorlunda. Därför tror man nu att rökning, stress och infektioner kan bidra till uppkomsten och utvecklingen av RA, medan vid artros är yrke och yrkesverksamhet viktiga, liksom intensiv fysisk aktivitet, eftersom upprepade rörelser och överbelastning av lederna gynnar slitage av ledbrosket.
Frekvens. Enligt epidemiologiska uppgifter från Spanien drabbar RA endast 0,5 % av den vuxna befolkningen, medan artros är mycket vanligare och beräknas drabba cirka 24 % av befolkningen.
Skador. Vid RA orsakas skadorna av inflammation och utvecklas inte bara i lederna utan även i andra organ och vävnader, t.ex. lungor, hjärta, hud och ögon. Vid artros däremot förekommer skadorna endast i lederna och är inte inflammatoriska till sin natur.
Förändrade leder. Vid RA är de vanligast skadade lederna i extremiteterna (särskilt fingrar, tår, fotleder, anklar, knän, axlar och armbågar), som vanligtvis är symmetriskt drabbade på båda sidor av kroppen. Vid artros är de vanligaste lederna knän och höfter, även om praktiskt taget alla stora och små leder kan drabbas, och det är ovanligt att skadorna är symmetriska på båda sidor av kroppen.
Figur 3. RA utvecklas vanligtvis i form av symtomatiska skov, då de drabbade lederna är svullna, smärtsamma och svåra att röra, med en viss grad av stelhet. Smärtan pågår vanligtvis under hela dagen, även om den tenderar att intensifieras på natten och när man vilar. Vad gäller stelhet är den vanligtvis generaliserad, mer intensiv när man vaknar och varar vanligtvis mer än en halvtimme. Dessutom är allmänna symtom som lätt feber, illamående, trötthet, dålig aptit och viktminskning vanliga.
I artros däremot är huvudsymtomen ledsmärta, som vanligen intensifieras vid överbelastning och rörelse, medan den förbättras med vila. Det är också vanligt med ledstyvhet, som är begränsad till den drabbade leden, uppträder efter en period av inaktivitet, varar vanligtvis mindre än en halvtimme och försvinner snabbt med motion. Dessutom orsakar artros inte allmänna symtom.
Diagnosmetoder. Vid båda sjukdomarna görs en fullständig fysisk undersökning och röntgenundersökningar beställs. För att ställa diagnosen RA krävs dock blodprover och bedömning av vissa parametrar, t.ex. erytrocytsedimentationshastighet (ESR), reumatoid faktor och vissa immunologiska tester.
Uppdatering
1.2 Vem drabbas av reumatoid artrit?
Rheumatoid artrit (RA) är en relativt vanlig sjukdom. Enligt global statistik drabbar den mellan 0,3 och 1 procent av befolkningen, vilket innebär att det för närvarande finns mellan 100 och 200 miljoner människor i världen som lider av denna sjukdom.
I Spanien drabbar RA enligt de senaste epidemiologiska undersökningarna cirka 0,5 procent av den vuxna befolkningen, vilket innebär att det finns sammanlagt mer än 200 000 personer som drabbas. Varje år diagnostiseras cirka 10 000-20 000 nya fall.
Frekvensen av RA varierar inte bara mellan länder och regioner, utan även mellan kön och ålder. Sjukdomen är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män och är mycket vanligare hos äldre personer än hos unga vuxna, med den vanligaste debutåldern mellan 40 och 60 år. I enlighet med dessa uppgifter beräknas RA drabba cirka 5 % av kvinnor över 55 år, bland vilka sjukdomen är 5-10 gånger vanligare än hos befolkningen i allmänhet. Trots ovanstående bör man komma ihåg att RA kan uppträda under vilken period som helst i livet, inte uteslutande under barn- och ungdomsåren.
Det bör noteras att RA är vanligare hos dem som har en viss genetisk predisposition för att drabbas av sjukdomen, även om detta inte betyder att patientens barn och släktingar nödvändigtvis, och av den anledningen, löper en hög risk för att drabbas av sjukdomen.
Det är också vanligare hos personer med ett plasmaprotein som kallas reumatoid faktor, cirka 5 % av befolkningen. Därför är detektion av reumatoid faktor en del av de tester som beställs för att ställa diagnosen och övervaka sjukdomsförloppet.
Upp
1.3 Vad orsakar reumatoid artrit?
Orsakerna till reumatoid artrit är ännu inte helt klarlagda. Vad man vet är att det är en autoimmun sjukdom och att genetiska orsaker eller faktorer samt icke-genetiska orsaker eller faktorer är inblandade.
Genetiska faktorer. Genetiska faktorer ökar risken för att utveckla sjukdomen. De senaste årens forskning tyder på att RA är en polygen sjukdom, vilket innebär att flera gener är inblandade i dess uppkomst. I synnerhet har man identifierat vissa alleler (dvs. strukturella variationer i generna) som genom mycket varierande och komplexa mekanismer kan leda till utveckling av RA.
Listan över studerade alleler är omfattande, men det har visat sig att vissa av dem spelar en viktig roll som markörer för sjukdomen, vilket innebär att de kan användas för att fastställa risken för att utveckla RA, för att ställa diagnosen RA och till och med för att beskriva prognosen. Detta är fallet med den så kallade ”delade epitopen” (CE), vars bärare har 2,5-4,5 gånger högre risk att utveckla sjukdomen och som finns hos 80 % av de personer som redan har drabbats av RA.
Dessa genetiska fynd kan förklara varför RA är vanligare i vissa länder och regioner samt i vissa familjer. Det har till exempel visat sig att risken för att enäggstvillingar (med samma gener) som bär på de predisponerande allelerna för RA faktiskt utvecklar sjukdomen är så hög som 30 %. Dessutom uppskattar man att alla genetiska faktorer tillsammans står för 60 % av orsakerna till RA.
Familjehistoria av RA. I enlighet med detta anses en familjehistoria av RA – det faktum att en persons föräldrar, mor- eller farföräldrar, syskon eller nära släktingar har haft eller har RA – vara en riskfaktor som måste beaktas. Det bör dock betonas att genetiska faktorer endast är predisponerande, inte avgörande, vilket innebär att en person som bär på ett genetiskt drag som potentiellt gynnar utvecklingen av RA inte nödvändigtvis kommer att utveckla sjukdomen.
Non-genetiska faktorer. Även icke-genetiska faktorer är dåligt kända. De viktigaste är infektioner, kvinnliga hormoner, rökning, stress, fetma och kost.
Infektioner. Det har antagits att infektioner med olika virus eller bakterier kan utlösa sjukdomen eller förvärra dess förlopp. Denna teori bygger på att RA ibland har visat sig på ett sätt som liknar epidemiska utbrott, och att sjukdomen under de senaste årtiondena, då hygieniska åtgärder för att förhindra smitta var mindre vanliga, var vanligare, särskilt bland personer som hade fått blodtransfusioner. Denna teori har inte bevisats, även om det är troligt att en mer konsekvent förklaring kommer att hittas i framtiden. I vilket fall som helst bör det stå klart att RA inte är en smittsam sjukdom som överförs direkt från person till person.
Kvinnliga hormoner. Kvinnliga hormoner, särskilt östrogener, verkar skydda mot RA, eftersom både preventivmedel och graviditet har visat sig minska risken för att utveckla sjukdomen och minska eller fördröja dess manifestationer, medan motsatsen gäller under perioden efter förlossningen och klimakteriet, då aktiviteten hos dessa hormoner minskar.
Rökning och stress. Man har funnit ett tydligt statistiskt samband mellan rökning och stress å ena sidan och risken för att utveckla RA å andra sidan, särskilt hos genetiskt predisponerade personer. Det har till exempel visat sig att hos många patienter föregås de första manifestationerna och symptomatiska uppblossningarna av RA av stress och/eller ökad rökning.
Fetma och kost. Det har visat sig att RA är vanligare hos överviktiga personer. Ingen särskild diet har visat sig ha någon effekt på risken eller prognosen för RA, även om det är troligt att en diet som är rik på fet fisk bidrar till att minska intensiteten av ledinflammation och att en allmänt hälsosam diet är bra för att förebygga RA.
Andra möjliga orsaksfaktorer. Forskarna undersöker för närvarande andra möjliga orsaksfaktorer, både genetiska och icke-genetiska, såsom spontana förändringar eller mutationer i gener som reglerar tillverkningen av de många molekyler som är involverade i inflammatoriska processer. Det är troligt att resultaten av denna forskning kommer att förklara varför ingen av de ovan nämnda faktorerna har ett avgörande inflytande på uppkomsten och utvecklingen av RA.