Abscess i aortikarot | Hjärta

Kirurgi

När en abscess i aortikarot upptäcks krävs akut kirurgi eftersom enbart antibiotika inte kan kontrollera infektionen och kirurgi kan vara botande. Det är anmärkningsvärt att kirurgi kan lyckas även vid positiva blod- och klaffodlingar, men det gör den och den bör inte fördröjas medan en ”kurs” av antibiotika ges. Vår policy är att ge adekvat och lämplig antibiotikabehandling i 24 timmar och sedan operera. Fördröjning är inte bara onödigt utan resulterar vanligtvis i en mer komplicerad operation. Den kirurgiska dödligheten för all endokardit i protesklaffar är hög 20-50 % i vissa serier och är högst hos patienter med abscess i aortaklaffen.18-21Borttagning av all infekterad och devitaliserad vävnad är huvuddelen av den kirurgiska behandlingen av abscess i aortaklaffen. Flera olika kirurgiska tekniker har förespråkats, bland annat stängning av defekten med ett plåster,22223 implantation av en sammansatt klaffproteskanal,324 aggressiv debridering av abscesshålan och den omgivande vävnaden med rekonstruktion av den vänsterkammarens utflödeskanal med autologt perikard,25 translokation av aortaklaffen,42627 och extranatomisk bypass av aortakroppen.28 Gemensamt för alla dessa operationer är att man använder sig av syntetiskt material.

Användningen av biologiskt material har tydliga fördelar. Homografts av aortaklaffen är särskilt användbara av flera skäl: de gör det möjligt att helt utesluta abscesshålan från cirkulationen, de undviker användningen av protesmaterial och de är mer motståndskraftiga mot infektioner än något annat klaffsubstitut17 . Slutligen möjliggör användningen av en homograft ett flexibelt tillvägagångssätt för operationen, vilket gör det möjligt att till exempel ersätta hela mitralisklaffens främre blad i kontinuitet med aortaklaffen.

Risken för tidig postoperativ infektion för mekaniska och bioprotetiska klaffar är högre än för homografts.29-31 På grundval av kvalitativa skillnader i riskfunktionen för recidiverande endokardit för de tre typerna av klaffersubstitut framstår homograft som den bästa klaffen för både nativ och protesisk klaffendokardit. Yacoub et al använde homografts för att behandla protesisk aortaendokardit hos 48 patienter under en 23-årsperiod, varav 28 hade abscesser i aortikaroten32; den operativa mortaliteten var 8,3 %. Den aktuariella överlevnaden efter fem år var 97 % (konfidensgränserna 84 % till 100 %) och friheten från endokardit efter 10 år var 97 %. Utmärkta långtidsresultat kan också uppnås genom radikal resektion av abscessen och rekonstruktion av hjärtat med perikardium.33 I en konsekutiv serie av 70 patienter med akut infektiös endokardit och paravalvarabscess förekom nio operativa dödsfall. Endast en patient hade persisterande infektion och krävde reoperation. Den aktuariella överlevnaden inklusive operativa dödsfall var 64 (8)% efter åtta år och friheten från återkommande endokardit var 76 (10)% efter åtta år.

Valet av särskild homograftteknik beror till stor del på noggrann avbildning av de anatomiska detaljerna i abscessen. Den operativa tekniken är viktig och kräver noggrann uppmärksamhet på detaljer. Avbrutna suturer som placeras i normal vävnad proximalt i muskeln i den vänstra ventrikulära utflödesbanan säkerställer att den homograferade klaffen kommer att sitta säkert. Intraoperativ transoesofageal ekokardiografi kan bidra till att säkerställa att den koronära anastomosen är intakt och att det inte förekommer turbulens, vilket kan tyda på distorsion. Det är viktigt att undvika användning av främmande material, t.ex. pledgets eller manschetter av dacronduk. Två tillvägagångssätt kan användas för att implantera en homograftklaff: Det första är att använda aortaklaffen och roten tillsammans så att proximala och distala suturlinjer placeras så att normala oinvolverade vänsterkammarmuskler och aortaklaffväggar införlivas. Aortaabscessen utesluts på så sätt effektivt från cirkulationen. Den andra metoden är att avlägsna abscesshålan och implantera den homograferade klaffen utan att införliva rotbytet, genom att använda en teknik med två suturlinjer för att stänga håligheten. Detta kan uppnås genom att placera den proximala suturlinjen långt under abscesshålan och använda avbrutna fina suturer utan spänning. Vissa författare har rekommenderat användning av pulmonella autografts för att tillhandahålla ett levande transplantat34 , men detta är kontroversiellt eftersom riskerna och fördelarna är mycket svåra att väga mot varandra. En stor operation med öppnande av många nya vävnadsplan hos en kritiskt sjuk patient är kanske inte önskvärd. Levande klaffvävnad har större sannolikhet att vara motståndskraftig mot infektioner, men en mindre livskraftig klaff (homovital eller kryokonserverad pulmonell homotransplantation) måste ändå placeras i den högra ventrikulära utflödesbanan. Det är osannolikt att det någonsin kommer att finnas data från en randomiserad studie för att avgöra denna fråga och beslutet kommer att bero på kirurgens individuella erfarenhet och preferenser.

Operationer för abscess vid aortikarot är högriskprocedurer och kräver ett samordnat tillvägagångssätt. Ett heparinhanteringssystem som ger exakt titrering av protamin med användning av aprotinin och en cellräddare håller på att bli rutin. Om en aortahomotransplantation inte är tillgänglig kan en pulmonell homotransplantation eller en fristående gluteraldehydkonserverad stentless-klaff användas. Det långsiktiga ödet för båda dessa ventilalternativ är okänt och de bör användas med försiktighet. De kan bli aneurysmala och noggrann observation med regelbunden ekokardiografisk undersökning under överinseende av en hjärt- och thoraxkirurg är obligatorisk. Den postoperativa antibiotikabehandlingen bör samordnas mellan mikrobiolog, kirurg och kardiolog. Om klaffen är steril när den excideras är behovet av antibiotika utöver en vecka tveksamt, och om bakterier återfinns från den exciderade klaffen bör det räcka med två veckors intravenös antibiotika. Kirurgen och kardiologen kanske inte är lika modiga som mikrobiologen i detta avseende, men om den infekterade vävnaden inte har utplånats kommer antibiotika inte att förhindra den oundvikliga återkomsten av infektion.