Acrodermatitis enteropathica

Är du säker på att din patient har denna sjukdom? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?

Acrodermatitis enteropathica (AEZ) är en sällsynt autosomalt recessiv sjukdom som orsakas av ett defekt zinkbindande protein i tarmen, vilket resulterar i ett karakteristiskt akralt och periorificiellt hudutslag, diarré, håravfall och dålig tillväxt efter avvänjning från bröstmjölk.

De vanligaste symtomen på AEZ är den klassiska triaden av diarré, dermatit och demens (eller lustlöshet). Dermatitet består av fjällande, krusade, vesikulobulösa fläckar som involverar de distala extremiteterna och de periorificiella områdena (ögon, näsa, mun, anus, genitalier). Håravfall och bristande tillväxt är vanliga drag, och diarréen kan vara allvarlig.

Kliniska fynd uppträder vanligen inom 4-6 veckor efter avvänjning från bröstmjölk. Barn med god initial tillväxt och utveckling faller plötsligt ur tillväxtkurvan när de klassiska symtomen uppträder. Det finns ofta en ökad infektionskänslighet och sårläkningen kan vara försämrad. Kutan candidiasis, särskilt i eroderade områden som t.ex. blöjområdet, förekommer ofta.

Vilken annan sjukdom/tillstånd delar några av dessa symtom?

Zinkfattig kost, total parenteral hyperalimentation utan zinktillskott och gastrointestinala störningar som är förknippade med malabsorption av zink, t.ex. inflammatorisk tarmsjukdom och cystisk fibros, kan ge en klinisk bild som inte kan särskiljas från AEZ. Gastrointestinala sjukdomar kan dock också leda till brist på protein, fett, kalorier, flera vitaminer och spårämnen, som endast delvis korrigeras av zinktillskott.

Vad orsakade att denna sjukdom utvecklades vid denna tidpunkt?

I AEZ resulterar ett defekt zinkbindande protein i spädbarnets tarm i en selektiv malabsorption av zink. Människomjölk innehåller ett transportprotein som potentierar zinkabsorptionen och kompenserar för defekten hos drabbade spädbarn. Efter avvänjning är den kompenserande zinktransportören inte längre tillgänglig, och zinklagren är uttömda inom 4-6 veckor.

Vilka laboratorieundersökningar bör du begära för att hjälpa till att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

Diagnosen är beroende av att man påvisar en brist på plasmazink (normal koncentration >55 µg/dL). Spädbarn med AZE har vanligtvis nivåer som är lägre än 55 μg/dL, och nivåerna kan vara så låga som 20 µg/dL. Zinknivåerna i urinen är också vanligtvis låga.

Man måste se till att använda sprutor och uppsamlingsrör som är fria från detekterbar zink. Nivåerna av zinkberoende metalloenzymer, såsom alkaliskt fosfatas, är också låga; de är lätta och snabba att bedöma och tyder på diagnosen. Specifika genetiska markörer finns inte tillgängliga.

Kan bildundersökningar vara till hjälp? I så fall vilka?

Avbildningsstudier är inte av något värde vid utvärdering av patienter med misstänkt AEZ.

Bekräftelse av diagnosen

Det kan tyvärr vara svårt att skilja AEZ från andra sjukdomar som är förknippade med zinkbrist, t.ex. cystisk fibros, särskilt när symtomen har varit ihållande under långa perioder, t.ex. över ett par månader. Enbart zinktillskott leder dock till att AEZ (och isolerad förvärvad näringsmässig zinkbrist) klaras upp, men ger endast minimal förbättring för de andra näringsbristsjukdomarna.

Om du kan bekräfta att patienten har den här sjukdomen, vilken behandling bör då inledas?

Till behandling av AEZ krävs zinktillskott. Det normala dagliga intaget av zink hos vuxna är 15 mg, och 100 mg doser zinksulfat (som endast innehåller 22 mg elementärt zink) har noterats ge dramatisk förbättring hos vuxna inom några dagar.

Den rekommenderade dosen för spädbarn är 5-10 mg/kg/dag zinksulfat. Livslångt zinktillskott krävs, och högre doser kan vara nödvändiga under ungdomens tillväxtspurt och graviditet.

Vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?

Den primära komplikationen i samband med zinkbehandling är diarré. Detta kan minimeras genom att administrera zinkglukonat, som vanligtvis tolereras bättre, med mindre diarré än vad som ses med zinksulfat.

Vilka möjliga följder kan denna sjukdom få?

En tidig diagnos är viktig och prognosen är utmärkt med livslång zinktillskott.

Vad orsakar denna sjukdom och hur vanlig är den?

AEZ förekommer över hela världen med en uppskattad frekvens på 1 av 500 000 barn och har ingen predilektion för ras eller kön. Även om zinkbrist i kosten inte är ett problem i de flesta industriländer är det en viktig faktor i utvecklingsländerna, där upp till 40 % av barnen kan vara drabbade.

Defekten i denna autosomalt recessiva sjukdom lokaliserades till 8q24, och den specifika defekten identifierades i genen SLC9A4, som kodar för ZIP4-transportören. Rutinmässiga tester för mutationer i SLC9A4 är ännu inte tillgängliga.

Hur orsakar dessa patogener/gener/exponeringar sjukdomen?

Närvaron av defekter i zinktransportörer resulterar i defekt zinkabsorption i tarmen, onormal intracellulär zinkreglering, minskad syntes och funktion av zinkberoende enzymer och de kliniska fynden av AEZ.

Vilka komplikationer kan man förvänta sig till följd av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?

En försenad diagnos kan leda till alla de manifestationer av AEZ som diskuterats ovan och i slutändan till död på grund av infektion och undernäring.

Är ytterligare laboratorieundersökningar tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?

Tester för defekter i genen SLC9A4 kan vara tillgängliga i vissa forskningslaboratorier.

Hur kan denna sjukdom förebyggas?

Ökat zinktillskott hos drabbade kvinnor under graviditeten förhindrar subtila eller uppenbara uttryck av AEZ på grund av det ökade behovet av zink. Manifestationer av zinkbrist till följd av zinkfattig kost kan förebyggas genom zinktillskott, särskilt hos små barn i utvecklingsländerna.

Genen är sällsynt och nedärvningen är autosomalt recessiv, så genetisk rådgivning bör fokusera på tidig diagnos hos spädbarn som uppvisar de typiska kliniska fynden.

Vad finns det för belägg?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. ”Acrodermatitis enteropathica och en översikt över zinkmetabolismen”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. 116-24.