ADHD: När och hur väljer vi att börja med medicinering?
Var ska man börja
När jag var under utbildning hade jag svårt att få reda på de olika ADHD-stimulerande formationerna. Det fanns och finns så många Ritalinpreparat! Oftast finns det en variation i kortare verkande till längre verkande effekter. Om diagnosen är starkt misstänkt och okomplicerad ADHD brukar jag välja att börja med Concerta 18 mg dagligen (ett långverkande metylfenidat) för barn över 6 år. Många gånger ser jag inte behovet av att titrera upp det mycket mer mot den högsta kliniskt använda dosen 54 mg dagligen (trots att riktlinjerna säger något annat upp till 72 mg dagligen, vilket jag har funnit onödigt vanligtvis och dåligt tolererat). Concerta har en omedelbar effekt (20 %) och når sedan långsamt sin högsta effekt fram till kl. 12.00 (80 %) och är sedan borta från systemet omkring kl. 15.00 (för en sammanlagd verkningstid på 7 timmar). Det finns också preparat med kortare verkningstid (Ritalin, Methylin) som är ”on/off” på 4 timmar och användningen av dessa är mer förenlig med ett föråldrat sätt att förskriva, ofta upp till två eller tre gånger dagligen med risk för de svårare att tolerera ”drop-off”-effekter med stimulantia. Och om det inte finns någon effekt omprövar jag ofta diagnosen och eventuell samtidig ångeststörning, stressiga livshändelser eller depression eller annan sjukdom med vetskapen om att dessa mediciner så ofta är effektiva.
Angslan + ADHD
Om det finns framträdande ångest, ångeststörning eller tics, överväger jag ofta Strattera 10-20 mg dagligen upp till cirka 40 mg. Jag tenderar att dosera detta lägre än vad som står skrivet för tolerabilitet och i ett ”dosera lågt och gå långsamt” tillvägagångssätt med barnen, vilket ofta resulterar i bättre erfarenheter av medicinen. Detta läkemedel rekommenderas också att doseras efter vikt; detta bör också beaktas. Atomoxetin är en selektiv serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare som sannolikt liknar Cymbalta (duloxetin). Den kan ha en lägre effektstorlek på omkring mindre än 60 %, men detta ligger också kring de rapporterade effektstorlekarna för selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) för depression. Om en patient har både ADHD och en ångestsjukdom överväger jag ofta en SSRI-alternativ först för att hantera uppmärksamhetsproblem i samband med ångest och skulle sedan lägga till ett stimulerande medel om uppmärksamhetsproblemen kvarstår när ångesten är bättre behandlad.
Till andra/tredje linjens ADHD-behandlingar
Som ett andrahandsalternativ till långverkande Ritalin och om det inte finns något svar på det, skulle jag överväga Adderall-preparat med förlängd frisättning, till exempel Vyvanse, som är ett amfetaminpreparat som antas vara mindre missbrukbart än Adderall (man kan inte snorta det), men jag varnar också för att det frigör dopamin, når sin topp snabbare och att det inte reduceras till noll stimulerande medel på 24 timmar på grund av en varierande halveringstid.
Dr Sara Pawlowski
På det här sättet har jag alltid föreställt mig att dessa amfetaminer kan vara mer teoretiskt oroväckande än Ritalin/mätylfenidat eftersom de ökar dopamindumpningen i synapsen (vilket är en annan och extra mekanism än bara återupptag). För en tredje linje kan jag överväga guanfacin beroende på vikt dagligen, vilket är en Food and Drug Administration-godkänd, icke-stimulerande alfa-2-agonist, som också verkar längre än klonidin och kan vara bättre för hyperaktivitetssymtom. Jag kan börja med så låga doser som 0,25-0,5 mg på kvällen vid oro för sedering eller groggy efterverkningar på morgonen.
Under all behandling med medicinering betonar jag vikten av att på ett självsäkert sätt hantera ADHD-symtomen, vilket kan vara i form av ”beteendeterapi”, som kognitiv beteendeterapi, organisationscoachning som finns tillgänglig på vissa utbildningscenter, eller till och med att hitta sätt att träna sitt fokus med friidrott eller metoder som yoga och mindfulness. Förutom detta kombinerade tillvägagångssätt för behandling är stimulantia inte perfekta mediciner. Alla stimulantia har en ”drop-off-effekt” och gjordes för att fungera under en skoldag som varar från 8.00 till 15.00. Vissa patienter och familjer klagar över drop-off-effekten och vill kanske ”dosera” runt ett läkemedel oftare, sent på eftermiddagen och på kvällen, vilket kan leda till dålig aptit vid middagen och sömnlöshet.
Mina svar på fallen ovan skulle vara att alla patienter kan ha ADHD, men de kan också ha ångest- eller stressrelaterade störningar, depression, oro för prestationer eller dåliga färdigheter att hantera ouppmärksamhet. De kanske ännu inte heller har fått stöd i skolan, coachning eller hittat sätt att hantera dessa symtom. Eftersom stimulantia kan förbättra och öka prestationen men också har sina egna nackdelar och risker som inte tas upp här, är det viktigt att betrakta varje fall som en helhet med eftertanke om ett barns unika förmåga att ”leva och arbeta” i den här världen.
Dr. Pawlowski är vuxen-, ungdoms- och barnpsykiater vid University of Vermont Medical Center och biträdande professor i psykiatri vid UVM, båda i Burlington. Hon rapporterade inga relevanta ekonomiska upplysningar. Skicka e-post till henne på .