ADHD, panikångest och bipolär depression
En medlem av DOCS Education skriver: En 30-årig man kom till mig idag för en konsultation för oral medveten sedering. Han står på Xanax® 1 mg q6h prn, Seroquel® 300 mg på natten, Cymbalta® 60 mg qd på natten och Adderall® 60 mg tid.
Hans behandlande läkare säger att patienten lider av bipolär sjukdom, ADHD och panikattacker. Läkaren säger att patienten är under ”god kontroll”, att han inte är schizofren och att han inte lider av någon annan psykos.
Det finns ett antal frågor här, bland annat den manodepressiva sjukdomen, de flera CNS-depressiva läkemedlen, Adderall® som är ett stimulerande medel och det troliga behovet av att begränsa epi med Seroquel® och Adderall®. Seroquel® förlänger också QT-intervallet som vi fick veta för några veckor sedan. Lexicomp visar flera interaktioner av klass C.
Rekommenderar du att behandla honom? Detta lovar att bli en potentiellt svår sedering. Han behöver flera extraktioner och några kronor. Han kan så småningom få några implantat och ytterligare kronor.
Dr Leslie Fang, DOCS Education Faculty svarar:
Dissecting the case out:
- Bipolär sjukdom: alltid ett bekymmer på grund av den cykliska karaktären hos denna sjukdom. Den här killen är dock förmodligen extremt låggradigt bipolär, att döma av hans mediciner. Han står bara på Cymbalta® och Seroquel®. Cymbalta® är ett antidepressivt medel och Seroquel® är en ganska lågmäld stämningsstabilisator. Jag är inte alltför orolig för denna aspekt av hans sjukdom. Verifiering av mina bedömningar nedan skulle lugna mig ännu mer:
- Jag slår vad om att han aldrig har varit inlagd på sjukhus vare sig för svår depression eller mani
- Jag slår vad om att han inte har frekventa eller höga toppar (maniska episoder)
- Inte sällan vindar patienter med ADHD upp med vissa beteenden som är hyper och som kan misstolkas som hypomani
- Panikattack: På Xanax® 16h prn
- ADHD: på Adderall® i kraftiga doser
Patienten kan behandlas med all förståelse för läkemedelsinteraktioner:
- Xanax® och Seroquel® som CNS-depressiva medel
- Cymbalta® har en mindre CNS-depressiv effekt
- Adderall® som stimulerande medel.
Det är uppenbart att detta är ytterligare ett fall där du inte har något tydligt sätt att förutsäga hans svar på sedering och du bör gå lågt och långsamt.
Dr Anthony Feck, dekanus för DOCS Education Faculty svarar:
Jag skulle behandla denna patient. Du och Les har identifierat alla problem. Att dosera lågt och långsamt till effekt (”titrera” är reserverat för ett mer omedelbart svar än vad vi får med OCS) bör göra det möjligt för dig att ta den här patienten till en nivå av bekvämlighet som de behöver för att få sin tandvård utan de komplikationer som kan uppstå i närvaro av CNS-depressiva medel som de redan tar.
När vi ändå är inne på ämnet, så har min personliga erfarenhet visat att det faktiskt är sällsynt att en patient som tar CNS-depressiva medel agerar som en hyperresponder. Oftast är det snarare så att de hypo-responderar. Det är mest troligt att den ångest som föranledde CNS-depressivt läkemedel och/eller den tolerans som de har utvecklat gör det låga och långsamma tillvägagångssättet onödigt. Ändå är det rätt sak att göra med tanke på de oönskade konsekvenserna av översedering.
Som Dr Fang påpekade är det omöjligt att preoperativt avgöra hur stimulerande Adderall® kommer att påverka sederingen. Hos den ”hyperaktiva” (jag vet, politiskt inkorrekt, men jag använder termen i mitt syfte) patienten har det en lugnande effekt. Jag skulle föredra att han tar Xanax® kvällen innan och håller sig borta från diazepam.
Den bipolära störningen kan lägga till ett element av osäkerhet till processen eftersom patientens förhöjda eller deprimerade humör vid tiden för sederingen kan påverka dosmängderna och tiden för induktionen.
>.