Aftös stomatit (cancersår, återkommande aftös stomatit, enkel aftos, komplex aftos)

Är du säker på diagnosen?

Aftös stomatit är ett vanligt, smärtsamt, ulceröst tillstånd i munnen som läker av sig självt men är återkommande. Debut är vanligtvis i barndomen och frekvensen av återfall tenderar att minska med åldern. I den vanligaste formen har lesionerna ett subtilt 1-2 dagars prodrome, varar 7 till 10 dagar och försvinner utan ärrbildning även i avsaknad av behandling. Föregående trauma från vassa livsmedel eller bett anges ofta som en anstiftande faktor.

Karaktäristiska fynd vid fysisk undersökning

Vid klinisk undersökning uppvisar aftösa sår smärtsamma, väl avgränsade sår med en erythematös ring och pseudomembranös slam vid basen (figur 1) Platsen, storleken, konfigurationen och varaktigheten kan vara varierande. De mjukare, rörliga, mindre keratiniserade ytorna i munnen är vanligast drabbade (labial- och buckala slemhinnor, mjuka gommen, obefäst gingiva, ventral tunga och munbotten).

Figur 1.

I enkel aftos är såren mindre än 1 cm stora, uppträder en eller två åt gången och försvinner utan behandling på 7 till 10 dagar utan ärrbildning. Vid komplex aptos kan såren vara större än 1 cm, uppträda många åt gången eller i herpetiformiska kluster och är ofta långsammare att lösa och lämnar ibland ärr efter sig.

Väntade resultat av diagnostiska undersökningar

Histopatologin av ett aptosulcus är ospecifik och uppvisar ett blandat, reaktivt dermalt infiltrat under ett sönderslaget epitel (figur 2). Serologiska tester är inte diagnostiska, men screening rekommenderas för att identifiera näringsbrister (möjliga förvärrande faktorer): CBC, ferritin, folat, vitamin B1, vitamin B2, vitamin B6, vitamin B12, magnesium och zink.

Figur 2.

Diagnosbekräftelse

Den differentialdiagnostiska diagnosen omfattar: herpes simplex, varicella zoster, hand-, fot- och munsjukdomar, erythema multiforme, bullösa sjukdomar, pyostomatit vegetans, syfilis, lichen planus, lupus erythematosus, celiakisjukdom, orala cancersjukdomar och systemiska sjukdomar (cyklisk neutropeni; Behcets sjukdom (O’Duffy-kriterier: aftös stomatit plus två av följande – genital aftos, uveit, kutana pustulösa vaskulösa lesioner, synovit, meningoencefalit); PFAPA (periodisk feber, aftos, faryngit, cervikal adenit); MAGIC-syndromet (sår i munnen och i könsorganen med inflammerat brosk); hiv).

Denna utvidgade differentialdiagnos begränsas bäst genom att man inhämtar en detaljerad anamnes. Om diagnosen förblir oklar kan ytterligare tester vara till hjälp. Biopsier för hematoxylin och eosin (H&E) och direkt immunofluorescens är till nytta för att utesluta bullösa dermatoser och cancer.

Serologisk screening för att utesluta andra i differentialdiagnosen omfattar: erytrocytsedimentationshastighet (ESR), antinukleära antikroppar (ANA), sköldkörtelstimulerande hormon (TSH), IgA- och IgG-vävnadstransglutaminas (TTG), snabb plasmagreagin (RPR) och HIV. Ett svabbprov som skickas för polymeraskedjereaktion (PCR) kan identifiera infektion med herpes simplex virus (HSV) eller varicella zoster virus (VZV). Ytterligare utvärdering kan kräva remiss till gastroenterologi, hematologi eller reumatologi.

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

Aftaösa sår är vanliga och drabbar cirka 20 % av befolkningen. Barn och vuxna av alla raser kan drabbas, men välbärgade, icke-rökande, vita kvinnor under fyrtio år löper störst risk. Prevalensen är ganska hög bland läkarstudenter och doktorander. Rökning är omvänt associerad.

Vad är orsaken till denna sjukdom?

Etiologi

Aftös stomatit är ett inflammatoriskt tillstånd med okänd etiologi.

Patofysiologi

Immunmekanismer som postuleras spela en roll i patofysiologin inkluderar både cellmedierade och antikroppsmedierade processer. Det verkar finnas en genetisk predisposition, och en positiv familjehistoria kan erhållas hos en tredjedel av patienterna. Näringsbrister (se ovan) har identifierats hos patienter, men inga orsakssamband med sjukdomen har identifierats. Premenstruell uppblossning rapporteras ofta.

Systemiska implikationer och komplikationer

Aftös stomatit uppträder oftast som ett lokaliserat tillstånd utan systemiska implikationer. I en minoritet av fallen uppträder aftös stomatit i samband med en hematologisk, reumatologisk, infektiös eller multisystemisk sjukdom.

-Cyklisk neutropeni: barn, CBC, remiss till en pediatrisk hematolog

-Behçets sjukdom: genomgång av system, fullständig hudundersökning, remiss till oftalmologi och reumatologi

-FAPA (feber, aftos, faryngit, cervikal adenit): barn, komplett blodstatus (CBC), ESR, C-reaktivt protCRP, streptokocker, remiss till barnläkare

-MAGIC-syndrom, hudbiopsi (öronbiopsi), remiss till reumatologi

-HIV: HIV-testning, remiss till infektionssjukdomar

Behandlingsalternativ

Oralhygieniska produkter

Natriumlauriumsulfatfri tandkräm (Rembrandt Canker Sore Toothpaste, Tom’s of Maine SLS-fria tandkrämer, vanlig bakpulver)

Topiska läkemedel för symtomlindring

Lidokain 2 % viskös lösning, 15 ml. Svälj och spotta var 3:e timme vid behov; inte överstiga 8 doser på 24 timmar

Lidokain 2% gel appliceras på lesionerna var 3:e timme vid behov; Inte mer än 8 doser på 24 timmar

Sucralfat 1G/10mL lösning 10 ml två till fyra gånger om dagen

Topiska behandlingar

Fluocinonid eller clobetasol gel appliceras två till tre gånger om dagen

Dexametasonlösning 0.5mg/5ml. svälj och spotta 5ml två till tre gånger om dagen

Triamcinolon intralesional injektion 0,1ml till 0.5ml 10mg/ml lösning

Systemisk behandling i receptfri form

Vitamin B12 1000ug dagligen

Systemiska behandlingar på recept

Prednison 40-60mg startar avsmalnande under 1 till 2 veckor (målet är steroidsparande behandling)

Kolchicin 0.6 mg tre gånger dagligen (används ofta i kombination med dapson)

Dapson 100 till 150 mg dagligen

Pentoxifyllin 400 mg tre gånger dagligen

Montelukast 10 mg dagligen

Clofazimine 100 mg dagligen i 1 månad, därefter 100 mg varannan dag

Anti-TNF-alfa-hämmare – etanercept och adalimumab (för svåra och refraktära fall med tanke på biverkningar och kostnader)

Thalidomid (för svåra och refraktära fall med tanke på biverkningar)

Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

Enklare aftos kan endast kräva bekräftelse. Om behandling önskas kan topiskt lidokain användas för att ge symtomlindring och topiska kortikosteroider kan användas vid första tecknet på en ny lesion för att minska lesionens svårighetsgrad och varaktighet.

Svår aphtos kräver vanligen en mer aggressiv behandling utöver ovanstående åtgärder. Kolchicin är ett enkelt förstahandsläkemedel som inte kräver något blodprov. De flesta patienter kan tolerera dosering två gånger dagligen och många patienter kan tolerera tre tabletter dagligen om de doseras en på morgonen och två vid sänggåendet.

Om colchicin är effektivt men mer förbättring önskas kan dapson läggas till med en måldos på 100-150 mg dagligen. Dapson kräver laboratoriescreening och övervakning.

Om kostnader (kolchicin) eller laboratorietester (Dapson) är begränsande faktorer är pentoxifyllin eller montelukast båda rimliga alternativ. Båda tolereras väl och ingen av dem kräver laboratorietester. På grund av det naturliga vaxande och avtagande förloppet av aftos och den tid det tar innan läkemedelseffekten inträder är det bäst att ge läkemedlen en 3-månaders prövning.

Refraktär sjukdom kan kräva att man överväger thalidomid eller en anti-TNF-alfa-hämmare. Vissa läkare anser att den förväntade nyttan av dessa läkemedel överväger riskerna medan andra inte gör det. Om dessa läkemedel övervägs måste tid reserveras för en genomtänkt diskussion med patienten.

Patienthantering

Komplex aftos är ett kroniskt tillstånd som vi försöker hantera, inte bota. Det naturliga förloppet är ett förlopp av tilltagande och avtagande. I vissa fall sker en remission. Patienterna måste räkna med långvarig behandling. Målet är att identifiera den minsta medicinering som behövs för att åstadkomma tillräcklig komfort och kontroll.

Frekvens, varaktighet och svårighetsgrad av lesioner kan vara ganska varierande och terapierna bör titreras i enlighet med detta. Patienterna bör följas regelbundet (var fjärde till sjätte månad) för att bedöma sjukdomsaktiviteten. Om episoderna minskar och eller blir mindre allvarliga kan läkemedelsdoserna långsamt minskas. Möjligheten till återfall finns alltid kvar.

Ovanliga kliniska scenarier att ta hänsyn till vid patientbehandling

Ingen för enkel aftos. Flera syndrom som anges i differentialdiagnosen (se avsnittet ”Är du säker på diagnosen?”, ovan) kan ha en mängd systemiska implikationer.

Vad är bevisningen?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. ”Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial”. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. 542-9. (Kontrollerad studie som stöder colchicinets effektivitet.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. ”Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis”. Medicine. vol. 89. 2010. 176-82. (Stor studie som stöder effekten av thalidomid och lyfter fram en betydande biverkningsprofil.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. ”Komplex aftos: en stor fallserie med utvärderingsalgoritm och terapeutisk stege från topikaler till thalidomid”. J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. s. 500-8. (Förslag till behandlingstrappa baserad på betydande klinisk erfarenhet.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. ”Framgångsrik behandling av komplex aptos med colchicin och dapson”. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. 273-6. (Stor patientkohort som visar att man lyckats med en stegvis användning av colchicin och dapason.)

Messadi, DV, Younai,, F. ”Aphthous Ulcers”. Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. 281-90. (Uppdaterad, kliniskt användbar översikt.)