AMA Journal of Ethics

HIV/AIDS avser alla fall av hiv-infektion, oavsett om infektionen har utvecklats till aids eller inte. Diagnosen aids baseras på definitioner av övervakningsfall som fastställts av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) och som är desamma för vuxna, ungdomar och barn.

Definition av aidsdiagnos

(Med eller utan laboratoriebevis på hiv-infektion.)

• Kandidiasis i matstrupe, luftstrupe, bronker eller lungor.
• Kryptokockos, extrapulmonell.
• Kryptosporidios med diarré som kvarstår i mer än en månad.
• Cytomegalovirusinfektion i ett annat organ än lever, mjälte eller lymfkörtlar.
• Herpes simplex virusinfektion som orsakar ett mukokutant sår som kvarstår mer än 1 månad, eller bronkit, pneumoni eller esofagit oavsett varaktighet.
• Kaposi sarkom hos en patient som är yngre än 60 år.
• Lymfom i hjärnan (primärt) hos en patient under 60 år.
• Mycobacterium avium complex- eller Mycobacterium kansasii-infektion, disseminerad (på en annan plats än eller utöver lungorna, huden eller cervikala eller hilariska lymfkörtlar).
• Pneumocystis jiroveci pneumoni.
• Progressiv multifokal leukoencefalopati.
• Toxoplasmos i hjärnan.

Definitiv aidsdiagnos

(Med laboratoriebevis för hiv-infektion.)

• Koccidioidomykos, spridd (på en annan plats än eller utöver lungorna eller cervikala eller hilära lymfkörtlar).
• HIV-encefalopati.
• Histoplasmos, spridd (på en annan plats än eller utöver lungorna eller cervikala eller hilära lymfkörtlar).
• Isosporiasis med diarré som kvarstår mer än 1 månad.
• Kaposi sarkom i alla åldrar.
• Hjärnans lymfom (primärt) i alla åldrar.
• Andra non-Hodgkin lymfom med B-celler eller okänd immunologisk fenotyp.
• Alla mykobakteriella sjukdomar orsakade av andra mykobakterier än Mycobacterium tuberculosis, spridda (på en annan plats än eller utöver lungorna, huden eller cervikala eller hilariska lymfkörtlar).
• Sjukdom orsakad av extrapulmonell M. tuberculosis.
• Salmonella (nontyphoid) septikemi, återkommande.
• HIV wasting syndrome.
• CD4-cellantal mindre än 200/uL eller en CD4-lymfocytprocent på mindre än 14 procent.
• Pulmonär tuberkulos.
• Recidiverande lunginflammation.
• Invasiv livmoderhalscancer.

Presumtiv aidsdiagnos

(Med laboratoriebevis för hiv-infektion.)

• Kandidiasis i matstrupen: (a) Nyligen uppkommen retrosternal smärta vid sväljning och (b) oral candidiasis.
• Cytomegalovirusretinit: Karakteristiskt utseende vid seriella oftalmoskopiska undersökningar.
• Mykobakterios: prov från avföring eller normalt sterila kroppsvätskor eller vävnad från en annan plats än lungor, hud eller cervikala eller hilära lymfkörtlar som visar syrafasta baciller av en art som inte har identifierats genom odling.
• Kaposi sarkom: erythematös eller violaceös plackliknande lesion på hud eller slemhinna.
• Pneumocystis jiroveci pneumoni: (Det finns följande: a) Anamnes på dyspné vid ansträngning eller icke-produktiv hosta av nyare datum (inom de senaste tre månaderna) och b) Röntgenbilder från bröstkorgen som visar på diffusa bilaterala interstitiella infiltrat eller galliumskanning som visar på en diffus bilateral lungsjukdom; c) arteriell blodgasanalys som visar ett PO2 i artärblodet på mindre än 70 mm Hg eller en låg respiratorisk diffusionskapacitet (DLCO) på mindre än 80 procent av det förutspådda värdet eller en ökning av alveolär-arteriell syrgasspänningsgradient, och d) inga tecken på bakteriell lunginflammation.
• Toxoplasmos i hjärnan: (a) Nyligen insjuknat i en fokal neurologisk abnormitet som är förenlig med intrakraniell sjukdom eller nedsatt medvetandenivå, och b) bilddiagnostik av hjärnan som visar på en lesion med masseffekt eller vars röntgenbild förstärks av injektion av kontrastmedel, och c) serumantikroppar mot toxoplasmos eller lyckat svar på behandling mot toxoplasmos.
• Recidiverande lunginflammation: (a) mer än en episod under en 1-årsperiod, och (b) akut lunginflammation (nya symtom, tecken eller röntgenologiska bevis som inte presenterats tidigare) diagnostiserad på kliniska eller röntgenologiska grunder av patientens läkare.
• Pulmonell tuberkulos: (a) apikala eller miliära infiltrat och (b) radiografiskt och kliniskt svar på antituberkulosbehandling.

Initiering av vården

Idealt sker det första mötet i öppenvårdsmiljö med en asymptomatisk person som har testats och befunnits vara positiv för hiv. I själva verket sker dock det första mötet ofta på kontoret eller sjukhuset efter det att tecken och symtom på immunförsvarssvikt eller opportunistisk infektion har utvecklats. I denna miljö kan det hända att vissa patienter inte är medvetna om sin hiv-status.

När hiv-positiv status har bekräftats omfattar den första utvärderingen en fullständig anamnes och fysisk undersökning. Patientens sociala stödsystem bör utvärderas, och hans eller hennes reaktion på att få veta att han eller hon är hivinfekterad bör undersökas eftersom ångest, depression och anpassningsstörningar ofta förekommer tidigt i infektionsförloppet. Om patienten har en tidigare fastställd diagnos av hiv/aids bör en fullständig antiretroviral behandlingshistorik inhämtas. Patienten bör informeras om de försiktighetsåtgärder som krävs för att undvika virusöverföring samt om indikationer och mål för antiretroviral behandling och behovet av förebyggande vård. Patienterna bör ha viss kunskap om resistensmekanismer och förstå vikten av att följa behandlingsregimen. Att ge lämplig rådgivning och utbildning kräver i allmänhet flera besök.

Laboratoriska tester

Laboratoriska tester utförs för att bedöma immunstatus och utesluta samtidiga sjukdomar eller exponering för tidigare infektioner som eventuellt kräver behandling, profylax eller immunisering. Bedömning av lever-, benmärgs- och njurfunktion är viktig. Serumlipidnivåerna bör mätas innan antiretroviral behandling påbörjas eftersom hyperlipidemi kan vara en komplikation till hiv-infektion eller antiretroviral behandling. Testning omfattar även CD4-räkning, som bör övervakas var tredje till fjärde månad och vägleder profylaxbehandling samt initiering av behandling.

Testning av virusbelastning, som mäter mängden hiv-1 RNA som finns i plasman, görs också vid baslinjen och var tredje till fjärde månad. Virusbelastningen av hiv-RNA i plasma är den bästa förutsägaren av prognos och hastigheten på nedgången av CD4-lymfocyter och används för att bedöma och övervaka effekten av antiretrovirala läkemedel och för att vägleda fortsatta behandlingsbeslut. Den bör kontrolleras 4 veckor efter att antiretroviral behandling har inletts eller ändrats. En ”odetekterbar” virusbelastning avser ett resultat som ligger under testets nedre tröskelvärde, i allmänhet mindre än 50 kopior/mL. En odetekterbar virusbelastning innebär inte att viruset inte längre finns i kroppen eller att bot har uppnåtts. Individer med odetekterbar virusbelastning anses fortfarande vara smittsamma.

Förebyggande vård

En rad förebyggande åtgärder bidrar till att undvika sjukdom för patienter med hiv-infektion. Dessa inkluderar rutinmässiga vaccinationer, screening för livmoderhalscancer och läkemedel för primär och sekundär profylax av opportunistiska sjukdomar. Rutinimmuniseringar omfattar pneumokockvaccin vart femte år och influensavaccin årligen. Vaccin mot hepatit A och B bör administreras om inte förekomsten av skyddande antikroppar är dokumenterad.

Ett tuberkulinhudtest med renat proteinderivat bör utföras årligen. Hos patienter med hiv-infektion betraktas ett hudtest som resulterar i 5 eller fler mm induration som positivt. Vid baslinjen bör en patient också screenas för hepatit B och hepatit C, Toxoplasma IgG-antikroppar, cytomegalovirus IgG-antikroppar och syfilis med hjälp av RPR-testet. Kvinnor med hiv-infektion har en högre incidens av cervikal dysplasi och invasivt cervixkarcinom, och många experter föreslår därför mer frekventa Pap-smekar-screeningar hos dessa patienter.

Vissa läkemedel har visat sig ge effektiv profylax mot opportunistiska infektioner hos patienter med hiv-infektion och förlänga livet hos vissa patienter. Antalet CD4-celler är en indikator på immunkompetens. Rekommendationer om när profylax ska inledas baseras på CD4-celltalnivåer under vilka dessa infektioner sannolikt kommer att inträffa.

Opportunistiska infektioner

Opportunistiska infektioner förblir en betydande orsak till morbiditet och mortalitet hos patienter med hiv/aids. Dessa infektioner beror på en obalans i den cellmedierade immuniteten. Immunförsvaret kan inte längre upprätthålla kontrollen hos patienter med hiv-infektion, vilket gör att svampar, bakterier och virus kan invadera nedsatta värdar och orsaka sjukdom. Friska personer som infekteras av dessa patogener kan drabbas av lindrig sjukdom som följs av återhämtning, medan hiv-infekterade personer kan bli allvarligt sjuka. De viktigaste aids-definierande opportunistiska infektionerna är kryptokockinfektion, cytomegalovirusinfektion, Pneumocystis jiroveci pneumoni, Mycobacterium avium complex-infektion och toxoplasmosis.

Kryptokockinfektioner. Kryptokockmeningit är den vanligaste formen av hjärnhinneinflammation hos patienter med aids och orsakar vanligtvis symtom som efterliknar andra sjukdomar som huvudvärk, irritabilitet och illamående. De flesta patienter har ett antal CD4-celler på mindre än 100/uL. Diagnosen baseras på detektion av kryptokockantigen eller odling av Cryptococcus neoformans i cerebrospinalvätskan (CSF). Behandlingen är indelad i tre faser (induktion, konsolidering och underhåll). Den vanliga induktionsbehandlingen är amfotericin B, med eller utan flucytosin, i 14 dagar följt av flukonazol i 8 veckor under konsolideringsfasen. Terapin under underhållsfasen är kontinuerlig flukonazol tills patienten framgångsrikt har avslutat en kurs av initialbehandling, inte har några tecken och symtom på kryptokockos och har en dokumenterad hållbar ökning av CD4-antalet (mer än 200 celler/uL i mer än 6 månader).

Cytomegalovirusinfektion. Cytomegalovirus är en vanlig patogen som förekommer i sena stadier av hiv-infektion, vanligen hos patienter med ett CD4-celltal på mindre än 50/uL. Den kan vara förknippad med antingen spridd eller lokaliserad sjukdom i slutorganen. Många organ kan vara involverade, bland annat näthinnan, mag-tarmkanalen och nervsystemet. Cytomegalovirus invaderar endast sällan lungorna hos patienter med hiv-infektion. Behandlingen omfattar användning av ganciklovirinduktion följt av underhållsbehandling. Hos patienter som är intoleranta mot ganciklovir eller har dosbegränsande toxicitet har foscarnet och cidofovir använts. Behandlingens längd och typ beror på det specifika organsystemet som är involverat.

Mycobacterium avium Complex-infektion. Disseminerad Mycobacterium avium (MAI)-komplexinfektion är vanlig hos patienter med HIV-infektion i avancerad fas och ett CD4-cellantal på mindre än 50/uL. Azitromycin varje vecka är standardregimen för MAI-profylax. Symtomen är feber, viktminskning, hepatosplenomegali, illamående och buksmärta. Diagnosen bekräftas i allmänhet genom att man återfinner patogenen från en steril vävnad (vanligtvis blod). Behandlingen består av en kombination av en makrolid och etambutol med eller utan rifampicin.

Pneumocystis jiroveci pneumoni. Pneumocystis jiroveci pneumoni (PCP) förblir den vanligaste aids-definierande sjukdomen och dödsorsaken hos patienter med aids. Diagnosen bör övervägas hos alla patienter med ett CD4-celltal på mindre än 200/uL som har feber, torrhosta och dyspné som utvecklas under flera dagar eller veckor. Röntgenbilden av bröstkorgen visar vanligtvis bilaterala interstitiella infiltrat, men fynden kan variera från en normal bild till konsolidering eller pneumothorax. Diagnosen fastställs genom silverfärgningsundersökning av inducerat sputum eller ett bronkoskopiskt prov som visar karakteristiska cystor. En treveckorskur med trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) är standardbehandlingen. Kortikosteroider krävs för patienter med tecken på hypoxi (arteriell blod PO2 på mindre än 70 mm Hg eller en alveolär-arteriell gradient på mer än 35 mm Hg) och bör fortsätta under hela behandlingen. Dagligt TMP-SMX är det bästa läkemedlet för profylax mot PCP när patienten har ett CD4-antal på mindre än 200/ul.

Toxoplasmos. Toxoplasmosis uppträder nästan alltid som reaktiveringssjukdom hos patienter med hiv-infektion och uppträder vanligen när CD4-cellerna är mindre än 100/uL. Ytterligare fynd är feber, neurologiska brister och en MRT som visar ringförstärkande lesioner. Sulfadiazin plus pyrimetamin och folinsyra ges initialt. Daglig TMP-SMX är standardprofylax mot toxoplasmos.

Behandling av hiv-infektion

USA:s Department of Health and Human Services (DHHS) och International AIDS Society-USA (IAS-USA) uppdaterar ofta riktlinjerna för användning av antiretroviral behandling hos patienter med hiv-infektion .

Målen med antiretroviral behandling är att förlänga livet, undvika förstörelse eller möjliggöra återuppbyggnad av immunsystemet, förebygga opportunistiska infektioner och ge förbättrad livskvalitet genom att minska hiv-relaterade symtom. En effektiv behandling syftar till att sänka virusbelastningen av hiv-RNA till mindre än 50 kopior/mL. Sådana dramatiska minskningar av virusbelastningen förbättrar prognosen, minimerar resistensutvecklingen och förlänger varaktigheten av det antiretrovirala svaret.

Den lämpligaste tidpunkten för att börja behandla patienter med hivinfektion är en fråga som debatteras flitigt. Nuvarande riktlinjer rekommenderar att man inleder antiretroviral behandling hos patienter med en historia av en aids-definierande sjukdom eller ett CD4-celltal på mindre än 350/uL. Starka bevis från kliniska prövningar tyder på att behandling av patienter med en aids-definierande sjukdom och ett CD4-cellantal på mindre än 200/uL förbättrar överlevnaden och minskar sjukdomsutvecklingen. Riktlinjerna har nyligen ändrats för att inkludera rekommendationen att behandla alla patienter med hiv-infektion, oavsett CD4-cellantal, som har tecken på hivnefropati eller hepatit B-koinfektion som kräver behandling eller som är gravida.

Antiretrovirala medel. Tjugofem antiretrovirala medel är för närvarande godkända för behandling av hiv-infektion. Sex olika antiretrovirala läkemedelsklasser är godkända. Dessa är nukleosidhämmare/nukleosidhämmare av omvänt transkriptas (NRTI), icke-nukleosidhämmare av omvänt transkriptas (NNRTI), proteashämmare, fusionshämmare, integrashämmare och co-receptorantagonister. NRTI:erna är nukleosid-/nukleotidanaloger och fungerar som kedjeavslutare som försämrar transkriptionen av viralt RNA till DNA. NNRTI:erna hämmar det omvända transkriptaset genom att binda till enzymet. Proteashämmare försämrar paketeringen av viruspartiklar till ett moget virus som kan knoppa av från cellen och produktivt infektera ytterligare lymfocyter. Fusionshämmarna försvårar membranfusionen av hiv till T-celler, vilket förhindrar ett av de viktigaste stegen i inträdet. Coreceptorantagonister blockerar ett andra viktigt steg i inträdet genom att binda till kemokinreceptorerna (CCR5 eller CXCR4), och integrashämmare förhindrar inkorporering av viralt DNA i värdcellens arvsmassa. Rekommenderade första linjens regimer inkluderar två NRTI plus antingen en NNRTI eller en proteashämmare.

Resistanstestning. Två typer av resistenstest, genotyp och fenotyp, används i klinisk praxis. Genotyptest identifierar mutationer i generna för omvänt transkriptas och proteas. Fenotyptestning mäter hiv:s förmåga att växa i närvaro av varierande koncentrationer av antiretrovirala läkemedel. Detta förfarande innebär att man rekombinerar patientens gensekvenser med en laboratoriehivklon och mäter virusets replikation i olika läkemedelskoncentrationer. Resistenstestning rekommenderas för patienter som utvecklar akut hiv-infektion (inom 6 till 12 månader efter virusöverföring), följsamma patienter som inte lyckas dra nytta av adekvat behandling och behandlingsnaiva patienter med kronisk hiv-infektion.