AMAROS-studie: strålbehandling jämfört med lymfkörtelreducering vid bröstcancer

ASCO 2013

AMAROS-studie: strålbehandling jämfört med lymfkörtelreducering vid bröstcancer

Dr Robert Mansel – Cardiff University, UK

Vi presenterade AMAROS-studien, som är en jämförelse mellan strålbehandling av axillan och kirurgi för en patient som har en positiv sentinelknuta. Detta är en efterlängtad studie, en stor studie och tidigare hade vi bara mycket små studier så vi visste inte svaret på om strålbehandling faktiskt kunde fungera för den positiva sentinel noden. Denna studie visade mycket tydligt att strålbehandling var lika bra som kirurgi när det gällde att kontrollera sjukdomen i axillan vid bröstcancer. Så det har stora konsekvenser eftersom det innebär att patienterna inte behöver fortsätta och genomgå fler operationer när de har en positiv sentinel node.

Det är 4 800 patienter inblandade och de randomiserades när de hade en positiv sentinel node, så det är en undergrupp av de 4 800, och de randomiserades sedan till antingen strålbehandling, som var mycket noggrant kontrollerad, eller kirurgi i europeiska centra. Vi fann att kontrollen av sjukdomen i axillan var likvärdig, med andra ord var strålbehandling lika bra som kirurgi. Eftersom vårdstandarden för närvarande är mer kirurgi så innebär detta att strålbehandling kan användas i stället för kirurgi, man behöver inte gå tillbaka.

Det andra mycket viktiga resultatet var biverkningsfrågorna eftersom kirurgi faktiskt visade mer lymfödem, mer svullnad i armarna, och detta är helt klart ett stort bekymmer för patienterna. Så kirurgi efter ett, tre och fem år hade mer svullnad i armarna än vad strålbehandling hade. Det enda som ökade vid strålbehandling var lite mer stelhet i rörelsen i armen, men det försvann efter fem år och det fanns ingen skillnad mellan kirurgi och strålbehandling efter fem år.

Vad tror du att de kliniska konsekvenserna bör vara?

Jag tror att de är mycket stora och även ekonomiskt mycket stora, eftersom det i princip innebär att patienterna inte behöver återvända till operationssalen för fler operationer, så det kommer att spara tid för operationen. Samtidigt får patienterna mindre sjuklighet och färre biverkningar, så det är återigen en stor besparing för hälso- och sjukvårdssystemet. Faktum är att lymfödem var hälften så vanligt vid axillär strålbehandling jämfört med operation och lymfödem är dyrt att behandla eftersom det är ett livslångt tillstånd.

Införs detta i andra länder?

Det är ett resultat av Z11, den amerikanska studien där man faktiskt hade kirurgi jämfört med ingenting, eller de tror att ingenting, i axillan men dessa patienter, liksom AMAROS-patienterna, hade också en hel del systemisk terapi så det har en viss effekt på axillär sjukdom. Men det finns ett antal problem kring Z11 i den bemärkelsen att den var mycket underbemannad och att strålbehandlingsscheman inte var så väl kontrollerade. Det finns alltså en oro för att den goda effekten av att inte göra något mer i Z11 faktiskt kan ha varit en biprodukt av strålbehandlingen. Med andra ord kan man hävda att Z11 kanske bara var ett pilotprojekt för AMAROS, men i AMAROS vet vi var strålbehandlingen gavs och vilka doser som gavs. Problemet i Z11 är att strålningsprotokollen var upp till institutionen, de fastställdes inte av studien.

Vad är kostnadsimplikationerna och kommer detta att spara pengar?

Ja, det kan man, för man kommer säkert att spara tid på operationssalen och på beläggning av operationssängar. Om man använder strålbehandling i stället för kirurgi kommer det att bli en ökning av strålbehandlingen, men den här patientgruppen får strålbehandling ändå, så det är bara en skillnad i planeringssystemet. Man behöver faktiskt inte utsätta människor för strålbehandling som inte skulle få det, eftersom båda prövningarna, Z11 och AMAROS, huvudsakligen är patienter som får bröstbevarande behandling och som ändå kommer att få strålbehandling av bröstet.