Analgetisk nefropati

CLASSIC ANALGESIC NEPHROPATHY

Analgetisk nefropati rapporteras vara den vanligaste formen av läkemedelsinducerad CKD och har varit framträdande i Australien, Europa och USA. Denna sjukdom beror på vanemässig konsumtion under flera år av analgetika, ofta preparat som innehåller minst två febernedsättande medel och vanligen kodein eller koffein. Den kännetecknas av njurpapillär nekros (RPN) och kronisk interstitiell nefrit. Denna skada har oftast förknippats med kroniskt intag av sammansatta analgetika som innehåller aspirin, fenacetin och koffein. Identifieringen av fenacetin som orsaken till syndromet fick många länder att under de senaste 3-4 decennierna ta bort läkemedlet från den receptfria och receptbelagda marknaden. I vissa länder, särskilt i Belgien, följdes dock inte avlägsnandet av fenacetin på ett enhetligt sätt av den förväntade minskningen av förekomsten av syndromet. Fenacetins isolerade effekter är okända, eftersom det salufördes endast som en del av ett kombinerat smärtstillande medel. Avsaknaden av en enhetlig minskning av analgetisk nefropati efter att fenacetin ersatts av andra medel tyder på att andra kombinationsblandningar kan vara ansvariga. I Belgien finns ett geografiskt samband mellan prevalensen av analgetisk nefropati och försäljningen av analgetiska blandningar som inte innehåller fenacetin men som har minst två analgetiska komponenter.

Antaliga epidemiologiska studier som utförts tidigare visade på en stor variation i den globala förekomsten av analgetisk nefropati. En stor del av denna variation skulle kunna förklaras av skillnader i den årliga konsumtionen av fenacetin per capita. I de länder som hade den högsta konsumtionen, t.ex. Australien och Sverige, konstaterades analgetisk nefropati vara ansvarig för upp till 20 % av fallen av njursjukdom i slutstadiet (ESRD) på 1970-talet. I Kanada, som hade den lägsta konsumtionen per capita, stod analgetisk nefropati endast för 2-5 % av ESRD-patienterna under den perioden. Det har uppskattats att mellan 2 och 3 % av alla ESRD-fall i Förenta staterna kan bero på vanemässig konsumtion av smärtstillande medel. Även inom Förenta staterna finns det regionala skillnader i den rapporterade förekomsten av analgetikanefropati som sannolikt återspeglar skillnader i analgetikakonsumtion. Till exempel är användningen av kombinationsanalgetika vanligare i sydöstra USA, och analgetisk nefropati tros vara vanligare som orsak till ESRD i North Carolina än i Philadelphia.

Utvecklingen av analgetisk nefropati är förknippad med ett antal väldefinierade kliniska egenskaper. Sjukdomen är vanligen vanligare hos kvinnor med en faktor 2 till 6. Den högsta incidensen är vid 53 års ålder. Patienterna konsumerar vanligen dagligen sammansatta analgetika, ofta för kroniska besvär som huvudvärk eller artrit, eller för att förbättra arbetsproduktiviteten. Man har uppskattat att nefropati uppstår efter ett kumulativt intag av 2 till 3 kg av indexläkemedlet. Ofta uppvisar patienterna en typisk psykiatrisk profil som kännetecknas av beroendeframkallande beteende. Gastrointestinala komplikationer som t.ex. magsår är vanliga. Anemi förekommer ofta till följd av gastrointestinal blodförlust samt CKD. Ischemisk hjärtsjukdom och njurartärstenos har båda rapporterats förekomma med högre frekvens hos dessa patienter. Slutligen är långvarig användning av analgetika känd som en riskfaktor för senare uppkomst av uroepiteliala tumörer. Övergångscellkarcinom har varit närmast förknippat med analgetisk nefropati, men njurcellskarcinom och sarkom har också rapporterats.

Patienter med analgetisk nefropati har övervägande tubulomedullär dysfunktion som kännetecknas av nedsatt koncentrationsförmåga, försurningsdefekter och, sällan, ett saltförlusttillstånd. Proteinuri tenderar att vara låg till måttlig i kvantitet. Proteinuriens mönster är vanligtvis en blandning av glomerulärt och tubulärt ursprung. Pyuri är vanligt förekommande och ofta sterilt. Ibland noteras hematuri, men om den är ihållande bör man överväga möjligheten av en uroepitelial tumör.

Det finns många kännetecken för analgetisk nefropati som gör den svår att diagnostisera. Sjukdomen är långsamt progressiv och symtomen och tecknen är ospecifika. Patienterna är ofta ovilliga att erkänna att de använder mycket smärtstillande medel och därför blir de antingen feldiagnostiserade eller inte diagnostiserade alls förrän CKD är långt framskriden. Dessutom har bristen på ett enkelt och icke-invasivt test som på ett tillförlitligt sätt visar att analgetika är orsaken till njurskadan varit en viktig begränsande faktor. Tidigare trodde man att det icke-kontrasterade abdominella datortomogrammet skulle vara ett användbart diagnostiskt verktyg i detta sammanhang, med tanke på dess användbarhet vid diagnostisering av RPN. Karakteristiska fynd är varierande grader av njurvolymförlust, kortikal ärrbildning och papillär skada med förkalkning (fig. 38-4). I den nyligen genomförda National Analgesic Nephropathy Study undersöktes emellertid känsligheten hos dessa fynd när det gäller att upptäcka analgetikaassocierad njurskada och man fann att denna konstellation inte förekom tillräckligt ofta bland tunga analgetikaanvändare för att datortomogrammet skulle vara användbart för diagnosen. I USA hade de flesta tunga analgetikaanvändare en negativ ”liten intryckt förkalkad njure”. (SICK).

RPN är ett karakteristiskt fynd hos personer som missbrukar analgetika, särskilt i Belgien. Även om klassisk analgetisk nefropati har ett större samband med RPN har flera NSAID-preparat, antingen ensamma eller i kombination med aspirin, också förknippats med utvecklingen av denna lesion genom liknande mekanismer. Parenkymet i denna region av njuren har en dålig blodförsörjning jämfört med cortex och yttre märg. Dessutom är kärlsystemet här starkt beroende av prostanoider. Faktum är att prostaglandinsyntetasaktiviteten i papillen är 10 gånger högre än i märgen och 100 gånger högre än i cortex. Därför kan medel som hämmar cyklooxygenasaktiviteten, t.ex. NSAID, äventyra blodflödet och framkalla ischemi i denna redan underperfunderade region. En annan orsak till att papillen är sårbar är tubuliens funktion att koncentrera lösningsmedel för att skapa medullär hypertonicitet. Som ett resultat av detta kan smärtstillande medel ackumuleras i märgen och leda till skador på papillerna. Vanligtvis orsakar inte enbart missbruk av analgetika RPN. Det krävs också ett predisponerande tillstånd, t.ex. diabetes, urinvägsobstruktion, sicklehemoglobinopati eller avstötning av njurtransplantat. De flesta lesioner är asymtomatiska, men patienterna kan presentera smärta i flanken, ureterkolik och hematuri, vilket kan förväxlas med nefrolithiasis. Diagnosen kan ställas genom att visualisera nekrotisk vävnad i urinen eller, om lesionerna är avancerade, genom bilddiagnostik. Behandlingen är stödjande och bör innefatta upphörande av de felande analgetika.