Ancylostoma duodenale som orsak till övre gastrointestinal blödning: en fallrapport | The Brazilian Journal of Infectious Diseases

Håvmaskinfektion hos människor orsakas vanligtvis av helminth nematoderna Necator americanus och Ancylostoma duodenale.1-3 Den finns hos cirka 25 % av världens befolkning, särskilt i fattiga tropiska och subtropiska områden.1-3 I Peru rapporteras en prevalens på 14 %, majoriteten av fallen finns i Madre de Dios, Amazonas, Loreto och Cusco.1 Liknande siffror har rapporterats i Colombia och Bolivia.1-3 Infektionen förvärvas genom direktkontakt av huden med kontaminerad jord och via fekal-oral väg.3

Majoriteten av de infekterade patienterna förblir asymtomatiska och järnbristanemi på grund av kroniska förluster genom matsmältningskanalen är den främsta komplikationen.4 Båda arterna fäster sig vid tunntarmens slemhinna, absorberar blod, orsakar erosioner, sår och gynnar blodförlust genom att de utsöndrar antikoagulerande ämnen och enzymer. Den mängd blodförlust som orsakas av hakmask hos en vuxen person är cirka 0,05-0,3 ml för Ancylostoma duodenale och 0,01-0,04 ml för Necator americanus.4-6 Den resulterande anemin kan vara mild, måttlig eller allvarlig, beroende på parasitbelastningen (antal ägg som elimineras per gram avföring).3 Manifest gastrointestinal blödning är dock sällsynt.4

Här presenterar vi fallet med en 91-årig manlig lantbrukare, från Amazonas, utan någon relevant medicinsk eller familjehistoria. Han rapporterar två veckor av astheni och andnöd vid måttliga ansträngningar. En dag innan han togs in på sjukhuset presenterade han hematemesis, yrsel och synkope. Vid fysisk undersökning var patientens vitala tecken instabila med takykardi och hypotoni, han var blek, utan adenopatier, hade rytmiska hjärtljud med ett multifokalt systoliskt blåsljud, mjuk buk, depressiv utan visceromegali, med desorientering i tid och rum.

Laboratorietester visade hemoglobin på 1,9 g/dL, hematokrit 8 %, leukocyter 3,5 × 103/uL (eosinofiler 10 %) och trombocyter 232 × 103/uL, urinämne 63 och kreatinin 2, fullständig lever- och koagulationsprofil inom normala intervall, snabbtest för hiv och ELISA för HTLV-1 negativa. Den övre endoskopin visade multipla cylindriska maskar på ca 20 mm i bulb och andra duodenala delen som fastnat på slemhinnan (fig. 1).

Fekalundersökning genom snabbsedimentation av Lumbreras visade på krokmaskägg och få vuxna parasiter (fig. 2). Koloskopi utfördes där döda parasiter hittades utan neoplastiska lesioner.

Patienten behandlades med Albendazol 400 mg q24 h i tre dagar, mebendazol 100 mg q24 h i fem dagar och flera blodtransfusioner. Patienten utvecklades gynnsamt och två veckor därefter var den parasitologiska undersökningen i avföring negativ.

Dessa krokmaskar lever i tunntarmen, lägger ägg som elimineras i avföringen som under optimala förhållanden mognar och ger upphov till larver som vid kontakt med huden penetrerar den och transporteras genom blodkärlen till hjärtat och sedan till lungorna. De tränger in i alveolerna, stiger upp i bronkieträdet till svalget och sväljs. Larverna når tunntarmen och fullbordar sin cykel i tarmen.4-7

Diagnosen baseras på identifiering av ägg i avföring hos patienter med hypokrom mikrocytisk anemi och eosinofili.4-6 Ibland finns det dock inget förhöjt totalt antal eosinofiler, som i detta fall. Även om äggen från de två arterna inte kan särskiljas med enkel ljusmikroskopi har de vuxna maskarna skillnader: ancylostoma är större och strukturen på dess munöppning har två par lika stora tänder eller krokar, och necator ett par skärande plattor.3-6

Den kliniska presentationen varierar beroende på parasitens fas och intensiteten av infektionen, och finns från kutana, respiratoriska, ospecifika matsmältningsfynd som illamående, kräkningar och diarré till sviktande tillväxt när det gäller barn på grund av malabsorption och undernäring.2,8

I Peru har endast två fall av gastrointestinal blödning rapporterats som en presentationsform av denna infektion: hos en 27 dagar gammal patient med allvarlig anemi och melena9 och hos en 34-årig manlig patient från djungeln med låg gastrointestinal blödning. Båda fallen diagnostiserades också genom endoskopisk utvärdering.10 Detta är det första fallet av uncinariasis som rapporterats i landet av en äldre vuxen patient med klinisk manifestation av övre gastrointestinal blödning med svår anemi och endoskopisk demonstration av den vuxna masken.

De flesta rapporter om gastrointestinala blödningar sekundärt till Ancylostoma duodenale kommer från endemiska områden som Kina, där Tan et al. rapporterade ett fall av massiv blödning på grund av ankylostoma i tolvfingertarmen, diagnostiserat med hjälp av endoskopisk kapsel.11 Dessutom rapporterade Wei et al. om 424 kinesiska patienter med öppen obskyr gastrointestinal blödning som diagnostiserats med endoskopi, koloskopi, kapselendoskopi eller enteroskopi med dubbelballong, alla med god respons på medicinsk behandling.12

Den rekommenderade behandlingen är en oral engångsdos av albendazol 400 mg. Misslyckanden har dock rapporterats, så det rekommenderas att administrera 400 mg albendazol under tre på varandra följande dagar eller som en enda dos på 800 mg.3 Vår patient fortsatte att ha positiva avföringstester, så han fick en längre kur med mebendazol i ytterligare fem dagar och det förväntade kliniska och laboratoriemässiga svaret uppnåddes.

Slutsatsen är att infektion med Ancylostoma duodenale vanligen manifesterar sig kliniskt som järnbristanemi i tropiska områden, men att presentera sig som digestiv blödning i samband med massiv infestation och är sällsynt.9,10

Det är viktigt att beakta denna patologi inom differentialdiagnosen vid gastrointestinala blödningar hos patienter från endemiska områden. Anti-helmintbehandling är mycket effektiv med snabb klinisk förbättring som observerades hos vår patient.9

Intressekonflikter

Författarna deklarerar inga intressekonflikter.