Androgenutsöndrande adrenokortikala tumörer | Archives of Disease in Childhood

Diskussion

Adrenokortikala tumörer utgör mindre än 0,5 % av alla tumörer hos barn och är en liten andel av alla tumörer i binjuren.91819 Incidensen rapporteras variera mellan 0,3 och 4/1 000 000 barn under 15 års ålder, och det är vanligare att dessa tumörer förekommer hos flickor än hos pojkar, vilket bekräftas av våra uppgifter.320 Den högsta incidensen i den aktuella serien var under 5 års ålder, vilket stämmer överens med tidigare observationer.13561920

Mer än 95 % av adrenokortikala tumörer hos barn utsöndrar hormoner.1 I viriliserande tumörer orsakas de kliniska symtomen av en hypersekretion av androgener, med pseudosexuell preocitet hos pojkar och virilisering hos flickor som följd. Vanligtvis ses en tidig utveckling av pubishår, tillsammans med storväxthet och snabbare tillväxt och benmognad. Hos flickor förekommer en utvidgning av klitoris. Hos pojkar är tillväxten av fallos kontrasterande mot den prepubertala testikelvolymen. Som framgår av våra fynd hos en pojke kan dock pubertala testikelvolymer ses ibland.3 Detta kan vara ett resultat av androgen-stimulering av tubulär tillväxt eller androgen-stimulering som resulterar i verklig tidig pubertet.

Diagnosen av en viriliserande adrenokortikaltumör är beroende av påvisandet av förhöjda markörer för androgenutsöndring i kombination med bildbehandling. Höga koncentrationer av adrenala androgener, särskilt DHEA-S, är starkt suggestivt för en tumör.18131720Bedömning av steroidmetaboliter i 24-timmarsurin är användbar för diagnos, men huvudsakligen för uppföljning av det androgena hypersekretoriska tillståndet.2021 De mest frekvent påvisade förhöjda androgenerna är 11β-hydroxyandrosteron och DHEA-S. Urinprofilanalysen blir normal efter framgångsrik kirurgi, medan återkommande onormala urinsteroidprofiler tyder på återkommande tumöraktivitet. Binjuretumörer kan dock uppvisa en betydande biokemisk heterogenitet och steroidutsöndringsmönstret kan förändras spontant.22

Vissa morfologiska kriterier för malignitet har föreslagits för binjuretumörer hos vuxna.16 Dessa innefattar breda fibrösa band, diffust tillväxtmönster, vaskulär invasion, utbredd tumörnekros, > 10 mitoser/högt effektfält, cellulär pleomorfism och kapselinvasion. Dessa kriterier har föreslagits vara mindre tillförlitliga när det gäller att förutsäga malignt beteende hos barn.2023I den pediatriska populationen har dessutom adrenokortikala tumörer betraktats som övervägande maligna.814202124 De flesta av de tidigare rapporterna omfattade dock tumörer med en heterogenitet i hormonella sekretionsmönster. Vår serie är den största populationen av rent androgenutsöndrande tumörer som publicerats och histopatologin omvärderades på ett enhetligt sätt. Detta kan förklara varför endast omkring en fjärdedel av patienterna fick diagnosen malign tumör. Även om vissa histologiska kännetecken tyder på malignitet, t.ex. förekomst av många mitoser med onormala former, utbredd nekros och breda fibrösa band, kan dessa kännetecken också hittas i vissa godartade tumörer. Pediatriska godartade tumörer, både enligt vår och andras erfarenhet14 , uppvisar oftare allvarlig pleomorfism och mitoser än vuxna godartade tumörer.

I vår serie uppträdde ingen tumör under 150 g och mindre än 5 cm i diameter på ett malignt sätt. Däremot var alla tumörer som vägde mer än 500 g och var 10 cm eller större maligna. En godartad tumör (patient 24) vägde mer än 300 g och även om den inte hade någon omfattande nekros uppvisade den stora områden med blödning. En annan (patient 15) hade alla histologiska kännetecken som tyder på malignitet (markerad pleomorfism, många mitoser med onormala former, omfattande nekros, breda fibrösa band och venös invasion (fig. 1B)), men det fanns inga metastaser vid presentationen och inget återfall efter fem års uppföljning. Båda dessa tumörer mätte 5-9 cm. Således verkar förekomsten av metastaser vid presentationen och tumörens vikt och/eller storlek vara mer värdefulla än histopatologi vid bedömningen av malign potential. Dessa resultat stämmer överens med tidigare rapporter. 71315172023

Den definitiva behandlingen av en adrenokortikaltumör är resektion. Kemoterapi rekommenderas inte om inte hormonkoncentrationerna stiger och symtomen kvarstår, eller om det finns andra tecken på metastaser.17 Den nuvarande huvudbehandlingen av en malign tumör är 1,1-diklor-2-(o-klorfenyl)-2-(p-klorfenyl)-etan (o′p-DDD). Detta medel orsakar destruktion av binjurarna vilket leder till symtomlindring.172025 Effekten på överlevnadsfrekvensen verkar dock vara dålig, vilket framgår av våra egna och andra observationer.17 Försök med andra medel som cisplatin, etoposid, 5-fluorouracil eller vincristin, ensamma eller i kombination med mitotan, har inte gett några övertygande resultat.1726

Vi drar slutsatsen att de flesta androgenutsöndrande binjurebarkstumörer hos barn är godartade. Histologiska kriterier för malignitet är inte tillförlitliga och tumörstorleken är den bästa indikatorn på malignitetspotential. I framtiden kan studier riktade mot cellulära onkogener och tumörsuppressorgener ge tumörmarkörer som är användbara vid den kliniska bedömningen av den maligna potentialen hos androgenutsöndrande tumörer hos barn.17 Det har rapporterats att maligna binjuretumörer inte uttrycker stora histokompatibilitetskomplex klass II-antigen, medan de flesta godartade tumörer gör det27 , men det är ännu inte klart om denna observation är kliniskt relevant.