Aneurysmklipp: Vad varje ST-läkare bör veta Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE: THE QUEST – COMMENTARY

Year : 2015 | Volume : 63 | Issue : 1 | Page : 96-100

Aneurysm clips: Vad alla AT-läkare bör veta
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Department of Neurosurgery, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, India
2 Consultant Neurosurgeon, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, Indien
3 Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, Indien

Korrespondensadress:
Dr. Paritosh Pandey
Consult Neurosurgeon, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
India

Källa till stöd: Ingen, Intressekonflikt: Inga

Check

DOI: 10.4103/0028-3886.152666

Hur man citerar denna artikel:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Vad alla läkare bör veta. Neurol India 2015;63:96-100

How to cite this URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Vad alla läkare bör veta. Neurol India 2015 ;63:96-100. Tillgänglig från: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

” Evolution of Aneurysm Clips and Basic Principles

Evolutionen av aneurysmklipp är ett bevis på kärlneurokirurgernas uthållighet och uppfinningsrikedom och deras strävan efter att utveckla ett botemedel för en sjukdom som en gång troddes vara oöverstiglig. Aneurysmklipp har genomgått många förändringar, både när det gäller de material de tillverkats av och den intrikata utformningen av deras mekanismer. I takt med att endovaskulära metoder för behandling av intrakraniella aneurysm blir mer accepterade och används i större utsträckning kan kunskapen om utvecklingen och de grundläggande principerna för användningen av aneurysmklipp bli alltmer obskyr för nuvarande neurokirurgiska praktikanter. Denna artikel är ett försök att inspirera den blivande neurokirurgen genom att berätta historien om hur detta fantastiska instrument utvecklades. Vi kommer också att beskriva de grundläggande principerna för dess användning.

” Utvecklingen av clipsens utformning och mekanik

Den moderna aneurysmklippan är resultatet av nästan ett århundrades innovationer, från Cushings formbara silverklippanordningar och Mayfields omplacerbara fjäderbelastade klippanordningar till deras nuvarande moderna avatar. Dandy var den förste som använde ett klipp på ett aneurysm. År 1937 använde han en V-formad formbar silverklämma på halsen av ett aneurysm i den inre halspulsådern (ICA) och fick utmärkta resultat.

Det finns fyra huvudsakliga clipsutformningar som för närvarande finns tillgängliga på marknaden, och dessa är McFadden Vari-Angle, Sundt Slim-Line och Sugita- och Yasargil-clipsen. Av dessa är de två sistnämnda allmänt tillgängliga.
Mekanismen för öppning och stängning av clipsen ligger till grund för indelningen av clipsen i U/V-typ, pivot-, mobil fulcrum- och alfatyper.
Klipp med U/V-konfiguration, när det ursprungligen utformades av Cushing, var formbart a. Olivecrona lade till flänsar till klippet så att det kan öppnas i händelse av felaktig tillämpning. Ett viktigt framsteg var införlivandet av en fjädermekanism för att möjliggöra upprepad öppning och återanvändning. Enligt McFadden utvecklades fjädermekanismen 1840 av den franske instrumentmakaren Joseph Charriere. Han beskrev den som en av de mest betydelsefulla förändringarna av den grundläggande utformningen av en tång. Charrières konstruktionsändring vände på tångens verkan – den öppnar knivarna när den komprimeras och låter den stängas när den släpps.

Figur 1: Schematisk bild av olika klämkonstruktioner. (a) V-klipp med en Olivecrona-fläns. Genom att trycka på bladen deformeras clipset och stänger aneurysmet. Farligt höga krafter som genereras kan slita halsen. U-typ minskar denna risk och förbättrar hållkraften vid spetsen. (b) Clip av pivottyp med en central pivotpunkt och extern fjäder. (c) Mobilt klips av fulcrumtyp. Bladen rör vid varandra, men korsar inte varandra vid basen. (d) Alphaklipp. Lägg märke till att bladen korsar varandra Klicka här för att se

Pivotklämman liknar en klädnyckel med en central pivot och en extern fjädermekanism för att möjliggöra öppning b. Exempel på dessa är Heifetz- och Lougheed-Kerr-klämman.
Nästkommande utveckling inom klämkonstruktionen var utvecklingen av klämmor som inte hade några externa fjädrar, utan som utformades för att öppna och stänga sig utifrån metallen och klämman i sig självs form elastiska egenskaper. Den första av dessa var Scovilleklippets rörliga fulcrum som hade den fördelen att det inte fångade in grenar eller kärlväggar vid sin fulcrumpunkt c. Scovilleklippets hade dock en tendens att glida av.
Alfaklippet är den mest utbredda utformningen som finns tillgänglig i dag d. De mycket populära Yasargil- och Sugita-klippen följer denna utformning. Det är helt enkelt en design med korsat skaft som liknar den första grekiska bokstaven ”α”.
Klipp klassificeras också som standard- och miniklipp baserat på deras storlek. De finns i en mängd olika former och storlekar. De trendiga Sugita- och Yasargil-klämmorna finns i standard-, mini- och extralånga storlekar. De finns också i otaliga former – raka, böjda framåt, bakåt och åt sidan, böjda framåt, bakåt och åt sidan samt bajonettformade.

För övrigt kan clipsen också vara fenestrerade. En fenestrerad klämma har en andra slinga vid sidan av alfa för att vid behov kunna inrymma en gren. Kees tillverkade en fenestrerad klämma över en natt när professor Drake bad honom att skapa en speciell klämma för ett annars oklämbart basilar bifurkationsaneurysm. Den ipsilaterala bakre cerebrala artären bevarades inom fenestrationen.
Välja klipptyper som förtjänar att nämnas är booster clips, t-bar clips och Sundt graft clips. Ett boosterklipp används för att förstärka ett långt klipp som placeras över en gigantisk aneurysmhals. Långa clips har låg stängningskraft vid spetsen. Ett boosterclip passar över det långa clipset och förstärker stängningen över halsen och förhindrar att det glider. T-bar clips hjälper till vid rekonstruktion av huvudartären genom att de har ett horisontellt segment som är vinkelrätt mot själva clipsets riktning. Det horisontella segmentet blockerar halsen medan huvudartären införlivas i en fenestrering. Sundt-clip innehåller ett dacronnät för att reparera kärlväggar som av misstag slits sönder under operationen. Dessa clips, även om de numera är sällan tillgängliga, kan användas vid blåsaneurysm eller vid katastrofala aneurysmahalsrevor.

” Materialvetenskap i aneurysmklipp

De tidigaste aneurysmklippen tillverkades av material som traditionellt betraktades som biologiskt inerta, t.ex. silver. Under lång tid har silver en benägenhet att orsaka betydande vävnadsreaktioner och en tendens att korrodera in vivo. Stål var nästa material som valdes. Rostfria stållegeringar som 301 SS användes för att tillverka de tidigaste klippen av Drake- och Yasargil-typ. Kirurger har till och med tillverkat clips av guld från tandvårdsbutiker! I takt med att användningen av magnetisk resonanstomografi (MRI) blev populär ökade efterfrågan på MR-kompatibla clips, vilket ledde till användning av speciallegeringar som MP 35 N (Sundt Slim-Line), koboltlegeringar som Phynox (Yasargil FE) eller Eligiloy (Sugita Standard). I dagens praxis tillverkas både Yasargil- och Sugita-clips av titan av medicinsk kvalitet. Titanklipp har minimal interferens med både datortomografi (CT) och MRT jämfört med Phynox. Keramiska clips har också skapats nyligen för att ytterligare minska risken för försämring av MR-bilder på grund av susceptibilitetsartefakter.
Temporära och permanenta clips klassificeras enligt den stängningskraft de genererar. Denna distinktion är viktig när man överväger behovet av en tillfällig ocklusion av moderkärlet eller det proximala kärlet innan aneurysmet säkras.

De senaste tillfälliga clipsen från Yasargil och Sugita uppvisar ett stängningstryck på mellan 0,88-1,08N (90-110g) respektive 0,69N (70g). , Permanenta clips har ett stängningstryck på 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) och 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). Stängningstrycket är lägst vid spetsen och högst vid vridpunkten. Studier har visat att stängningstrycket kan vara farligt högt nära pivot och kan leda till att ett aneurysm brister även när ett tillfälligt klipp appliceras.
Under de senaste många åren har aneurysmklipp utvecklats för att bli säkrare, mer mångsidiga och uppvisa ett rikt utbud av storlekar, former och material. Det utökade armamentariet hjälper den neurovaskulära kirurgen att ta itu med nästan alla aneurysmkonfigurationer.

” Grundläggande principer för klippning

Klippning av ett aneurysm kräver planering och avsiktlig dissektion. En lugn kirurg som sitter på en operationsstol och vilar armbågar och händer i ett ergonomiskt läge kan kontrollera skakningar och öka sin motoriska effektivitet. Munstyrd kontroll av mikroskopet underlättar små förändringar i visualiseringsvinkeln utan att man behöver ta bort händerna. Skarp arachnoidal dissektion och försiktig sondering med en rundad dissektor avslöjar anatomin hos aneurysmets hals, associerade grenar och perforatorer samtidigt som man undviker kupolen.
Riska manövrar som att frigöra ett kärl som sitter fast i aneurysmets bräckliga kupol eller att föra fram en permanent klämma utförs efter en tillfällig klippning för att mjuka upp aneurysmet.
Kirurgen måste kunna se båda sidorna av halsen och de två klämbladen vid tidpunkten för appliceringen. Mikroskopet måste vinklas för att uppnå detta mål. Denna vy visar dock vanligtvis inte spetsen på knivarna när de väl är framskjutna och stängda. Efter appliceringen vinklas mikroskopet snett för att kontrollera att klämbladen har passerat halsen helt och hållet. När aneurysmets hals pressas ihop av klämbladen ökar halsens diameter med cirka 50 %. Klippbladen bör därför vara lika mycket längre (1,5 gånger halsdiametern). Ofullständig stängning av halsen på den distala sidan av aneurysmhalsen är den vanligaste orsaken till att kupolen fortsätter att fyllas. I de flesta fall kan klämman flyttas fram för att stänga halsen helt och hållet. Det har också rapporterats mycket sällsynta fall där aneurysmet fortsätter att fyllas genom en liten lucka i den proximala delen av ett relativt kort klipp av typen Yasargil eller Sugita som applicerats för långt.
Inkomplett stängning av knivspetsarna kan också förekomma, eftersom de proximala delarna av knivarna hålls öppna av voluminös eller ateromatös aneurysmal vävnad. Tandemklippning med ett fenestrerat klipp kan göras i en sådan situation. Ett fenestrerat klipp placeras först och sedan stängs den proximala delen av halsen med ytterligare raka klipp.

” Klippets riktning

Det är viktigt att komma ihåg Rhotons regler för aneurysmbildning samtidigt som man förstår de grundläggande principerna för klipptillämpning. Reglerna anger att i) aneurysm uppstår vid förgreningsställena på moderartären (sidogren eller bifurkation), ii) aneurysm uppstår vid vändningar eller kurvor i artärens yttervägg där den hemodynamiska påfrestningen är som störst, iii) aneurysm pekar i den riktning som blodet skulle ha gått om kurvan vid aneurysmstället inte hade funnits, och iv) varje aneurysm är förknippat med en uppsättning perforerande artärer som måste bevaras. Enligt regel 1 bör därför clipsen appliceras vinkelrätt mot den afferenta artären och parallellt med de efferenta grenarna vid bifurkationsaneurysm, medan clipsen enligt regel 2 och 3 appliceras parallellt med huvudartären vid aneurysm vid kurvor (aneurysm vid ögonartären och den överlägsna hypofysära artären (SHA-aneurysm)). Enligt regel 4 appliceras klämman parallellt med perforatorernas linje över en aneurysmbas.
Så långt det är möjligt ska klämriktningen vara parallell med moderkärlets och halsens riktning. Den vinkeln förhindrar knäckning i moderkärlet och undviker också att perforatorerna fastnar vid clipsets spets. Det finns en större risk för ruptur av aneurysmets hals om ett klipp placeras vinkelrätt mot moderkärlet. För aneurysm i den främre kommunicerande artären, den mellersta cerebrala artären (MCA), basilariska bifurkationen, ICA-oftalmiska artären och många andra aneurysm är parallell placering av clipsen avgörande. För ICA-aneurysm som pekar nedåt, t.ex. övre hypofysära aneurysm, är ett högervinkligt fenestrerat klipp att föredra, där ICA ingår i fenestreringen. För vissa aneurysm, t.ex. posterior communicating (PCOM) aneurysm, är dock en vinkelrät placering av clipset ofta tillräcklig och säker.

” Temporary Clip:

Många kirurger förespråkar nästan rutinmässig användning av tillfälliga klipp på moderkärlet, särskilt vid rupturerade aneurysm, före slutlig dissektion och placering av det permanenta klippet. Det tillfälliga klippet mjukar upp aneurysmet och gör halsen mer följsam, vilket underlättar dissektionen av vidhäftande kärl. Planerad placering av det tillfälliga klippet minskar risken för massiv blodförlust och för att operationsfältet blir mörkt i händelse av en ruptur. En särskild situation där man kan överväga att undvika tillfällig klippplacering är när kärlen är mycket aterosklerotiska. Ett fåtal kirurger undviker dock rutinmässig placering av temporära clips och förbehåller sig dess användning endast när det föreligger en intraoperativ aneurysmal ruptur.

Tentativa clips
Ett suboptimalt placerat clip kan vanligen användas till vår fördel som ett tentativt clip genom att inte hastigt avlägsna det, utan genom att stapla ett annat clip ovanpå eller nedanför och sedan avlägsna det första clipset. En sådan manöver är särskilt användbar när ett aneurysm blöder i förtid. En tentativ klämma kan användas som ett sätt att tillfälligt kontrollera flödet när proximal kontroll inte är etablerad.

” Exempel på olika typer av klämmor som används vid olika aneurysm: Fallscenarier

PCOM artäraneurysm
De flesta PCOM-aneurysm klipps med ett enkelt rakt klipp. PCOM-arterien utgår vanligen proximalt i förhållande till aneurysmets hals a. Ett mer ventralt riktat aneurysm kan kräva ett högervinkligt fenestrerat klipp.

Figur 2: (a) Det lateralt utskjutande PCOM-arterieaneurysmet klipps med ett rakt klipp. Båda klippbladen och sidorna av aneurysmet ska vara visualiserade och PCOM- och främre aorta choroidalartärens ursprung ska vara fria. (b) MCA-aneurysm är vanligen bredbasiga, aterosklerotiska och kan kräva flera klipp. Här klipptes den främre projicerande delen av höger MCA-aneurysm med ett rakt klipp parallellt med M1 och den bakre projicerande delen oblitererades med ett fenestrerat klipp. (c och d) Observera att den fenestrerade clipsens häl skär den raka clipsen. PCOM = posterior communicating, MCA = middle cerebral artery Klicka här för att se

MCA aneurysm
MCA aneurysm klipps på många olika sätt: Det är viktigt att placera klippets blad parallellt med grenarna. I ett bredbasigt aneurysm kan detta kräva ett böjt klipp som matchar bifurkationens kurva. En liten kvarvarande hals kan klippas med ytterligare en liten miniklämma.
Anterior communicating artery aneurysms
Inferiört projicerande aneurysm kan enkelt klippas med en enkel rak klämma, varvid man måste vara försiktig så att man inte tar den kontralaterala A1 i den distala änden av klämman a-d. På samma sätt hanteras ett anteriört projicerande aneurysm med en enkel rak eller böjd klämma. Vid klippning av överliggande projicerande aneurysm kan den ipsilaterala A2 komma i vägen för halsen. Ett alternativ är att manipulera ett rakt klipp anterior eller posterior till A2 och stänga det parallellt med det kommunicerande segmentet. Om detta inte är möjligt kan ett rakt fenestrerat klipp vara lämpligt, varvid det ipsilaterala A2 sparas i fenestreringen. Posteriora aneurysm är den största utmaningen och kräver vanligtvis ett vinklat fenestrerat klipp som omsluter den ipsilaterala A1, A2 och/eller själva ACOM-komplexet.

Figur 3: Inferiora och anteriora ACOM-aneurysm som är projicerande klipps med raka klipp. Inferiört projicerande aneurysm döljer den kontralaterala A1. (a) Lägg märke till att klippbladen stannar strax före den kontralaterala A2 som döljs av det anteriort utskjutande aneurysmet (b). Klippan manipulerades framför den ipsilaterala A1. Vid superior projektion (c) användes tandemklippning så att klippen inte är vinkelräta mot perforatorerna. Ett vinklat fenestrerat klipp används här för ett posteriort projicerande aneurysm som omsluter den ipsilaterala A1 (D). ACOM = Anterior communicating Klicka här för att se

Supraklinoid ICA-aneurysm
Dessa aneurysm klipps efter att ha borrat den främre klinoidprocessen och skurit den distala duralringen för att helt visualisera halsen. ICA-oftalmiska aneurysm klipps vanligen med ett enkelt sidovinkelklipp a och b. Ibland kan man behöva ta den oftalmiska artären i fenestrering. För superior hypofysala aneurysm krävs däremot ett högerextremt fenestrerat klipp, där man tar ICA i fenestreringen. Det är viktigt att bevara PCOM och den främre choroidala artären vid denna klippning.

Figur 4: (a) ICA-oftalmiska aneurysm kräver en klinoidektomi. Man ser resterna av den optiska struten och den durala ringen. Ett litet aneurysm har klippts med ett lätt böjt klipp. (b) Halsen på ett aneurysm i en ICA-superiör hypofysisk artär ligger bort från kirurgen bakom ICA. Det är stängt med ett fenestrerat klipp. Klippan kan föras fram ordentligt över halsen bortom den proximala ringen endast om den distala duralringen dissekeras väl. ICA = inre halspulsådern Klicka här för att se

Basilar bifurkationsaneurysm
Superiört utskjutande aneurysm klipps med ett rakt klipp, parallellt med båda PCA:erna. På samma sätt klipps aneurysm som projiceras framåt med en lateral klippbana, med ett rakt klipp. Vid mer posteriora aneurysm kan det krävas ett fenestrerat klipp, där man tar med ipsilaterala PCA i fenestreringen.

” Referenser

	Louw DF, Asfora WT, Sutherland GR. En kort historik om aneurysmklipp. Neurosurg Focus 2001;11:E4.
	Clip Finder – The Aneurysm-Clip-Identification-Tool . Tillgänglig från: http://clipfinder.klinikum.uni-muenchen.de/en/start.htm .
	Fox JL. Kärlklipp för mikrokirurgisk behandling av stroke. Stroke 1976;7:489-500.
	Sutherland GR, Kelly JJ, Boehm DW, Klassen JB. Keramiska aneurysmklipp. Neurosurgery 2008;62:ONS400-5.
	YASARGIL_Aneurysm.pdf . Tillgänglig från: http://www.bbraun.com/documents/Nanosites/YASARGIL_Aneurysm.pdf .
	sugita2.pdf . Tillgänglig från: http://www.mizuhomedical.jp/sugita2.pdf .
	Celik O, Niemelä M, Romani R, Hernesniemi J. Olämplig tillämpning av Yaºargil aneurysm clips: En ny observation och teknisk anmärkning. Neurosurgery 2010;66:84-7.
	Lawton MT. Sju aneurysmer principer och tekniker för klippning . New York: Thieme; 2011. Tillgänglig från: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=534236 .

Figurer

, , ,