Ankelödem

Ödem och Lipodermatoskleros

Ankelödem är vanligen den första manifestationen av CVI och kännetecknas av svullnad som kan leda till hudförändringar, överdrivna hudveck, sårbildning, exsudat och återkommande celluliter, inte bara på fotleden utan även på större delar av underbenet.124 Det är ett plågsamt kroniskt symtom som är ett resultat av flera tillstånd, inklusive men inte begränsat till CVD, immobilitet, fetma, diabetes och artrit. I Storbritannien har man nyligen uppskattat att 3,99/1000 av befolkningen drabbas av kroniskt ödem.125 Denna prevalens ökar till 10,31/1000 hos personer över 65 år och 28,57/1000 hos personer i åldern >85 år, och är högre bland kvinnor i alla åldrar. Den ökade storleken och vikten på en eller flera extremiteter kan orsaka smärta, påverka rörligheten och förmågan att bära vissa kläder och skor, vilket leder till minskad självkänsla, förändrad kroppsuppfattning och sämre arbetsmöjligheter.126

Ankelödem tenderar att vara värre i varmt väder2 och mot slutet av dagen.64 Det är särskilt vanligt hos personer som står mycket.64 Äkta ”pitting”-ödem är sällsynt,92 vilket kanske är ett resultat av den ökade dermala fibros som finns vid lipodermatoskleros. Det ödem som vanligtvis förekommer är begränsat till ett begränsat område som dräneras av kapillärer som mynnar direkt i åderbråck eller inkompetenta perforerande vener.127 Detta område har kallats för gaiterområdet och avser ankeln och nedre delen av vaden. (På 1800-talet var det vanligt att det täcktes av ett tyg- eller lädermaterial (gaiter) för att skydda ankeln och vristen från miljöelement. Ett sådant skydd används fortfarande i dag av längdskidåkare). Ankelödem som orsakas av venös hypertoni och åderbråck måste särskiljas från det som orsakas av andra tillstånd (ruta 2.6). Som tidigare beskrivits kan dock lymfödem också förekomma hos patienter med kroniska venösa bensår.128

Förekomsten av benödem kan inte vara relaterad till omfattningen av åderbråckssjukdom. En statistisk undersökning av 9100 tjänstemän i de tyska städerna Düsseldorf och Essen avslöjade en statistiskt signifikant ökning endast av bensvullnad hos dem som hade benvener med en diameter på mindre än 1 mm jämfört med dem som inte hade sådana vener.129 Det fanns ingen skillnad i fråga om muskelkramper, rastlösa ben och klåda. Smärta utvärderades inte.

Den proteinrika ödemvätskan stimulerar fibroblastisk aktivitet, som sammanflätar blodkärl och lymfkärl till en fibrös massa.130 Histologiskt ses ett mikroödem kring kapillärer.131 Ödemet, som innehåller fibrin (som bildar pericapillära fibrinmanschetter), proteiner och neutrala polysackarider, är troligen den främsta orsaken till att huden saknar näring.132,133 Det resulterande lymfödemet och hypertrofin av huden och de subkutana vävnaderna stör flödet av kutan näring. Hos kvinnor med venös stasis och feta, hårlösa fotleder av erytrocyanoid-typ kan den resulterande minskningen av näring till den betydande feta subkutana vävnaden och minskningen av den lokala vävnadssyresättningen orsaka plötslig och massiv fettnekros av subkutan vävnad.2,15 Det drabbade området kan då framstå som erythematöst, indurerat och ömt vid beröring, efter att ha gått över till det allvarligare stadiet av lipodermatoskleros. De avancerade histopatologiska förändringarna i samband med lipodermatoskleros beskrevs tidigare i detta kapitel.

Guex et al har korrelerat fotledsomfång, symtom och QOL-poäng hos 1036 patienter med venösa symtom.134 De påvisade relevansen av måttlig svullnad i ankeln som sekundär till CVI.

Behandlingen av ankelödem orsakat av ökat venöst tryck, med eller utan lipodermatoskleros, är främst inriktad på att förebygga trauma och lindra ytlig venös hypertoni.19 Tillfälliga behandlingar inkluderar benhöjning, systemiska diuretika och lokaliserad kompressionsbandagering.19 Graderad kompressionsbandagering kan normalisera det lymfatiska flödet med tiden. Faktum är att kompressionsbehandling förblir huvudstödet i behandlingen av CVD, ödem och VLU, med några få kontraindikationer att ta hänsyn till (ruta 2.7).125 Således är denna ”konservativa” behandlingsform faktiskt också terapeutisk (se kapitel 6).

Lipodermatoskleros kan vara förknippad med svår smärta, vilket gör att de drabbade inte kan tolerera kompressionsbehandling. Fibrinolytisk förstärkning med stanozolol, en anabol steroid med kända fibrinolytiska egenskaper, har studerats och befunnits vara framgångsrik för att minska symtomen på smärta, induration och hudförtjockning hos patienter med lipodermatoskleros, särskilt i den akuta fasen, sedan en tidig rapport på 1970-talet.135 Författarna till den rapporten använde stanozolol (5 mg via munnen, två gånger dagligen) hos 14 patienter med långvarig lipodermatoskleros till följd av en venös sjukdom. Av dessa 14 patienter noterade 11 en förbättring inom 3 månader. Den exakta verkningsmekanismen för stanozolol är fortfarande okänd, men denna steroid minskar nivån av vävnadsplasminogenaktivatorhämmare.136 Under de senaste 40 åren har ytterligare försök genomförts för att studera och finjustera behandlingen med stanozolol136-139 Doser från 2 till 10 mg, två gånger dagligen, med varaktigheter som varierar från 8 veckor upp till 6 månader rapporteras i allmänhet. Behandlingstiden hos patienter med akut lipodermatoskleros överstiger sällan 6 månader eftersom smärtan inom några veckor är anmärkningsvärt minskad och efter 2 till 3 månader blir huden mindre indurerad. Lågdos stanozolol, 2 mg, två gånger dagligen, verkar vara mest gynnsamt om det finns ett gynnsamt svar efter 3-4 veckor, eftersom även vid denna dos asymtomatisk och tillfällig förhöjning av levertransaminaser och depression av HDL-nivån (high density lipoprotein) ses hos en betydande del av patienterna139 . Till följd av stanozolols (en steroid) karaktär bör ett antal screeningtester utföras före behandlingen.136 Blodtrycket bör mätas under hela behandlingen (veckovis i 2-3 veckor, därefter månadsvis) och leverfunktionen övervakas var 3:e till 4:e vecka. Efter framgångsrik behandling kan många patienter tolerera kompressionsbehandling. Återfall av akut lipodermatoskleros noteras vara ovanligt om kompressionsstrumpor används regelbundet.