Antikoagulantia: vad de är till för och vem som ska ta dem

”På grund av denna arytmi kommer du att behöva ta antikoagulantia”. ”Men jag tar redan Adiro, och jag har tagit det länge. Detta samtal mellan läkare och patient är inte ordagrant, men det skulle kunna vara hämtat från vilken kardiologisk mottagning som helst i Spanien i dag.

Den 18 november är det dags för den antikoagulerade patienten. Nästan en miljon människor i Spanien använder antikoagulantia. Många av dem tar dem för att de lider av förmaksflimmer, en särskilt vanlig arytmi när vi blir äldre (1 av 5 personer över 80 år lider av förmaksflimmer). Förmaksflimmer ökar risken för stroke fem gånger. Antikoagulantia används för att minska denna risk.

Antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel

Bland de olika läkemedel som används för att förebygga och behandla kardiovaskulära sjukdomar finns å ena sidan trombocythämmande läkemedel som acetylsalicylsyra, det populära aspirinet genom tiderna, och å andra sidan antikoagulantia, t.ex. heparininjektioner som administreras genom ett nålstick, vanligtvis i buken.

De är inte likadana eftersom de inte agerar på samma sätt och därför inte kan användas för samma ändamål. Vi har ofta hört dem kallas ”blodförtunnande” läkemedel.

Blodplättar och koagulering

När vi får ett sår aktiveras våra blodplättar, som simmar i blodet som röda blodkroppar men är mycket mindre, och klistrar ihop sig för att bilda en propp. Läkemedel som hindrar trombocyter från att bilda dessa aggregat kallas trombocythämmare.

Om endast trombocyter löstes upp i blodet skulle dessa tillfälliga proppar lätt lossna och vi skulle blöda igen. De måste hållas på plats av ett slags nät som byggs ovanpå blodplättarna och ger dem större stabilitet. Detta nät består av koagulationsproteiner. Läkemedel som påverkar dessa proteiner kallas antikoagulantia.

Trombos

När blodplättar och koagulationsproteiner samlas i cirkulationen på ett olämpligt sätt och hindrar blodflödet kallas detta för trombos. Förenklat kan man säga att trombos orsakas av två mekanismer:

• För att ateromplacken i artärerna brister och trombocyterna bildar en tromb ovanpå placket som om det vore ett sår. Arteriella tromboser bildas av fettavlagringar hos personer som har kardiovaskulära riskfaktorer som diabetes, rökning, högt blodtryck, högt kolesterol eller njursvikt. Dessa avlagringar kan brytas av en höjning av blodtrycket eller genom att de blir inflammerade av diabetes och tobakskomponenter.
• På grund av att blodet cirkulerar i områden där det backar upp, cirkulerar långsamt eller stagnerar, t.ex. vidgade och svullna vener hos personer med åderbråck. Dessa tromber kan brytas av och cirkulera genom venerna tillbaka till hjärtat. Där kan de fortsätta till lungartärerna och orsaka lungemboli genom att blockera lungcirkulationen. Venös trombos är förknippad med fetma, stillasittande livsstil, cancer eller läkemedel som preventivmedel.

Förmaksflimmer

Det bör noteras att blod kan fastna i hjärtat hos personer med förmaksflimmer. Denna störning av hjärtrytmen orsakas främst av åldrande, högt blodtryck och diabetes, men kan också orsakas av bland annat sköldkörtelrubbningar, excitatoriska droger eller alkohol.

Dessa tromber bildas i vänster förmak och kan vandra från hjärtats hålrum genom artärerna till hjärncirkulationen och orsaka stroke, det vill säga avbrott i blodflödet i hjärnan. Ungefär var tredje stroke beror på förmaksflimmer, och de som orsakas av denna arytmi är i allmänhet allvarligare och mer handikappande.

Antikoagulantiabehandling av förmaksflimmer

Tromber vid förmaksflimmer bildas på grund av att blodet stagnerar i det vänstra förmaket, som på grund av arytmi förlorar sin förmåga att tömmas. Venösa tromboser och tromboser orsakade av förmaksflimmer förhindras med antikoagulantia.

De antikoagulantia som finns tillgängliga är injicerbara, t.ex. hepariner, men det finns också sådana som kan tas i tablettform, t.ex. acenokumarol eller warfarin. Dessa två läkemedel har varit kända i många år, och i Spanien är användningen av acenokumarol, mer känd under handelsnamnet Sintrom, särskilt utbredd. Det finns också andra nya antikoagulantia, så kallade direktverkande antikoagulantia, som är rivaroxaban, dabigatran, apixaban och edoxaban.

Arteriella tromboser på grund av aterotrombos eller ruptur av ateromplattor behandlas genom att man förhindrar trombocyter från att initiera trombusbildning. Det är på detta sätt som till exempel akuta hjärtinfarkter startas. I dessa fall använder vi trombocythämmande medel, t.ex. aspirin, känt under handelsnamnet Adiro, klopidogrel, prasugrel eller ticagrelor. Strokes som inte beror på förmaksflimmer kan också behandlas med trombocythämmande läkemedel.

För att förebygga stroke på grund av förmaksflimmer har trombocythämmande läkemedel dock inte visat sig vara effektiva. Den enda effektiva behandlingen av venös trombos och trombos orsakad av förmaksflimmer är antikoagulantia. Många patienter frågar mig varför de behöver antikoagulantia om de redan tar aspirin, och förklaringen är följande: aspirin skyddar inte mot de slaganfall som förmaksflimmer kan orsaka.

Antikoagulantia och blödningar

En oönskad effekt av dessa behandlingar är att vi kan drabbas av blödningar, eftersom vi ändrar kroppens naturliga försvarsmekanismer för att skydda oss mot blödningar. Om vi tar dessa läkemedel och har ett magsår i mag-tarmkanalen kan vi till exempel drabbas av en magblödning.

Alkoholkonsumtion, dåligt kontrollerat blodtryck eller överdriven användning av antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel (ibuprofen, dexketoprofen, etc.) är faktorer som gynnar blödningar och som vi kan kontrollera. Vi kan minska vår alkoholkonsumtion till noll. För att få bättre kontroll över vårt blodtryck måste vi mäta vårt blodtryck och rådgöra med oss för att se om vi kan anpassa vår behandling. Slutligen kan vi ta smärtstillande medel som paracetamol för smärtkontroll och undvika antiinflammatoriska läkemedel så mycket som möjligt, särskilt utan att vår husläkare vet om det.

Av alla blödningar är hjärnblödning eller intrakraniell blödning den i särklass allvarligaste på grund av sin höga dödlighet. Andra blödningar är vanligtvis mindre allvarliga, t.ex. små näsblödningar, eller sådana som beror på oavsiktliga skärsår, t.ex. vid rakning eller användning av köksredskap, verktyg etc.

Detta är anledningen till att riskerna och fördelarna med dessa behandlingar måste vägas noggrant i varje enskilt fall. För att göra detta försöker läkarna uppskatta risken för blödning och trombos med hjälp av vissa beräkningsverktyg. Vi förlitar oss också på en historia av tidigare trombos, såsom stroke eller hjärtinfarkt, eller förekomst av förmaksflimmer med vissa riskfaktorer.

Direktverkande antikoagulantia jämfört med acenokumarol

Direktverkande antikoagulantia (rivaroxaban, dabigatran, apixaban och edoxaban) har en annan mekanism än acenokumarol, och har därför ett antal fördelar. De är lättare att dosera utan att kräva rutinmässig övervakning, och de har färre interaktioner med läkemedel och vissa livsmedel, vilket gör deras aktivitet mer förutsägbar. De har också visat sig vara effektivare när det gäller att förebygga stroke med en gynnsam säkerhetsprofil, särskilt eftersom de halverar risken för intrakraniell blödning, som är den farligaste eftersom den leder till hög dödlighet.

Därmed anser de olika vetenskapliga sällskapen att de vid förmaksflimmer är förstahandsalternativet framför det traditionella Sintrom. De skulle endast vara kontraindicerade hos patienter med mekaniska klaffproteser, med reumatisk mitralisklaffsjukdom och vid mycket allvarlig njursvikt. I alla andra fall är direktverkande antikoagulantia nästan alltid förstahandsvalet. I rapporten om terapeutisk positionering från den spanska myndigheten för läkemedel och hälsoprodukter (Aemps) begränsas dock användningen av dem till vissa fall.

Det finns dessutom olika viseringar i de olika autonoma regionerna. Ett dokument som måste fyllas i för att se om vissa krav är uppfyllda för att Sintrom inte ska förskrivas. Detta leder till ojämlikhet mellan regionerna, något som de olika läkar- och patientföreningarna har kritiserat i flera år. De är också ett alternativ vid venös tromboembolisk sjukdom, men i Spanien finansieras deras användning inte för detta ändamål.

Det bästa tillgängliga behandlingsalternativet vid förmaksflimmer är därför oral antikoagulation, företrädesvis med direktverkande antikoagulantia och aldrig med aspirin eller andra trombocythämmande läkemedel.