Antrektomi (distal gastrektomi) Teknik
Komplikationer efter antrektomi kan uppstå när som helst. De vanligaste komplikationerna och åtgärder för att undvika dem diskuteras här.
Anastomotiskt läckage
Anastomotiska läckor som uppträder under de första dagarna postoperativt representerar tekniska fel och bör hanteras genom reoperation. Även om reoperation också är motiverat i fall av livlig, svårkontrollerad blödning, försöker man vanligen först med endoskopiska tillvägagångssätt hos den hemodynamiskt stabila patienten.
Patienter med anastomosläckage presenterar sig med takykardi, feber eller en förändring av utflödet från slutna sugdränage. Röntgenundersökningar med vattenlöslig oral kontrast är till hjälp vid diagnosen. Slutna sug- eller magdräneringsrör kan öka läkningstakten för anastomoseläckage genom att avleda flödet över den läkande vävnaden. Perkutana dränage kan placeras minimalt invasivt om stora ansamlingar ses på bilddiagnostik.
Oralt intag är inte tillåtet, och parenteral nutrition används som komplement. Även om viss framgång har setts med användning av endoskopiskt placerade stents över anastomoser, motiverar stora läckor, försämring av sepsis och förlängd tid till läkning reoperation.
Riskfaktorer som är förknippade med anastomosläckage inkluderar undernäring, rökning, steroider och användning av alkohol eller tobak. Identifiering och eliminering av dessa riskfaktorer preoperativt kan minska läckagefrekvensen. Intraoperativa faktorer som bidrar till ökad läckagefrekvens är bland annat lång operationstid och grovt spill.
Gastrisk utloppsobstruktion
Anastomotiskt ödem eller hematom kan orsaka tidig utloppsobstruktion och manifesteras som kräkningar och tidig mättnad. Denna diagnos ställs vanligen kliniskt eller vid endoskopi. Ingen behandling är nödvändig eftersom tillståndet försvinner med tiden. Däremot kan en sen presentation av dessa symtom vara en anastomotisk striktur på grund av ärrbildning, cancerrecidiv eller externa adhesioner. Endoskopisk dilatation används initialt, men i fall av cancerrecidiv eller strikturer som är refraktära mot dilatation blir anastomoserevision obligatorisk.
Recidiverande ulcussjukdom
Antral vävnad kan förekomma upp till 0,5 cm förbi pylorus. Återhållen antralvävnad kan orsaka symtom på gastrit eller recidiverande ulcussjukdom. Denna komplikation förhindras genom att utföra en tillräcklig resektion i nivå med duodenum. Ofullständig vagotomi kan också förklara återkommande ulcussjukdom. Zollinger-Ellison-syndromet måste också uteslutas vid återkommande eller multipla svårbehandlade sår.
Pankreatit
Postoperativ pankreatit kan orsakas av ödem och är i detta fall vanligtvis självbegränsande. Om dissektionen var svår eller inkräktade på bukspottkörteln måste man dock misstänka en kanalskada. Hemorragisk och nekrotiserande pankreatit har en mycket högre morbiditet och mortalitet.
Duodenal stump blowout
Duodenal stump leak eller blowout är en allvarlig komplikation som presenteras tidigt med peritonit och varierande grad av sepsis. Denna komplikation är vanligast i fall där duodenum är kroniskt ulcererat eller ödematöst; den motiverar alltid reexplantation. En grundlig urtvätt av den högra övre kvadranten följs av en slutgiltig reparation. I vissa fall kan det räcka med en primär stängning förstärkt med ett omentumplåster, men detta bör inte försöka om duodenum fortfarande verkar bräckligt och är svårt att åter närma sig.
Rörduodenostomi rekommenderas i denna situation. Duodenal stump blowout kan förhindras genom att placera en tubduodenostomi eller distal tubjejunostomi vid tidpunkten för den första operationen om vävnadernas eller anastomosens integritet är ifrågasatt. Alternativt kan Bancroft-avslutningen användas under den första operationen (se bilden nedan).
Bancroft-procedur för stängning av duodenalstump. En Bancroft-avslutning innebär transektion av magsäcken ovanför pylorus följt av dissektion och avlägsnande av magsäckens och tolvfingertarmens slemhinneskikt. Duodenalförslutningen förstärks sedan genom att duodenum invagineras i magsäckens submukosala och muskulära lager.
Dumpsyndrom
Dumpsyndrom är en vanlig komplikation efter distal gastrektomi. Det tidiga stadiet kännetecknas av krampande buksmärta och diarré efter måltider sekundärt till den hyperosmotiska belastning som levereras till tunntarmen. Sen dumpning orsakas av hyperinsulinemi och uppvisar hypoglykemiska symtom såsom yrsel och diaphoresis.
Dumpning är vanligare vid Billroth II-rekonstruktion än vid Billroth I-rekonstruktion, med en frekvens i intervallet 7-29 %, och behandlas konservativt genom att konsumera proteinrika, fiberrika och kolhydratfattiga måltider och genom att undvika att dricka vätska till måltiderna. Oktreotid används ofta med goda resultat. Kirurgisk revision är sällan nödvändig och utförs antingen genom en antiperistaltisk jejunal interposition eller konvertering till en Roux-en-Y-rekonstruktion.
Atrofisk gastrit
Atrofisk gastrit är vanligare vid Billroth II-rekonstruktioner än vid Roux-en-Y- och Billroth I-rekonstruktioner och beror på enterogastrisk reflux. Som tidigare diskuterats kan denna komplikation minimeras genom att man tillverkar en lämpligt lång Roux-led. Omvandling av en Billroth II-rekonstruktion till en Roux-rekonstruktion kan lindra symtom relaterade till gastrit.
Afferent loop-syndrom
Afferent loop-syndrom orsakas av en sluten loppobstruktion av den afferenta extremiteten av en Billroth II-rekonstruktion och visar sig som epigastrisk smärta, illamående och fyllnadskänsla följt av projektilkräkningar. De vanligaste orsakerna är adhesioner, stasis, inre bråck och volvulus. Stängning av mesokolonet och retrokoliskt läge av slingan vid tidpunkten för den första operationen kan minimera denna komplikation. Revision till en kortare afferent slinga eller konvertering till en Roux-en-Y-rekonstruktion resulterar vanligtvis i symtomfrihet.
Efferent slinga-syndrom
Efferent slinga-syndromet uppvisar illamående, kräkningar och buksmärta på grund av en partiell obstruktion. Vanliga orsaker är adhesioner och intussusception vid gastrojejunostomin eller jejunojejunostomin.
Roux stasis syndrom
Roux stasis syndrom är unikt för patienter med Roux-en-Y gastrojejunostomier och manifesterar sig med symtom som liknar symtomen vid afferent loop syndrom. Det tros vara sekundärt till aperistalsis i Roux-ledet och kan lindras genom administrering av promotilitetsmedel som erytromycin eller metoklopramid.