Apikal kirurgi – att göra eller inte göra

I det här inlägget ville jag helt enkelt gå igenom några av de begrepp som är involverade i apikal kirurgi och dela med mig av min tankeprocess när jag överväger sådana procedurer.

Så, varför misslyckas vissa rotkanaler?

1. Intra-radikulär infektion.

2. Extra-radikulär infektion.

3. Äkta periapikal cysta.

Rotkanalmisslyckande kan i de flesta fall tillskrivas minst en av de tre orsaker som anges ovan. När jag får en patient med misslyckad rotkanal föredrar jag en icke-kirurgisk ombehandling när det är möjligt för att rädda den naturliga tanden. Ibland är dock detta alternativ inte möjligt eller praktiskt genomförbart. I detta fall måste ett beslut fattas om endodontisk kirurgi är ett genomförbart alternativ eller inte.

Indikationer för apikal kirurgi:

1. Konventionell ombehandling är inte möjlig eller praktisk.

2. Ombehandling har redan gjorts.

3. Biopsi är nödvändig.

Så vid denna punkt i en behandlingsplaneringsalgoritm måste en kliniker utvärdera tanden i fråga och tillsammans med patienten välja behandlingsförlopp.

Är det helt enkelt bättre att extrahera tanden och placera ett implantat? I många fall är det det.

Fallval och kirurgiska färdigheter!!!!! Dessa två är av största vikt när man överväger apikal kirurgi!

Fallvalet omfattar enligt min mening helt enkelt patientfaktorer (sjukdomshistoria etc.) och ”tand”-faktorer. Jag kommer att koncentrera mig på ”tand”-faktorer.

Här är några av de saker som jag tittar på under utvärderingen inför eventuell apikal kirurgi:

1. Den apikala lesionens närhet till vitala anatomiska strukturer. Om t.ex. spetsen på tand nr 29 ”sitter” på en mental foramen är apikal kirurgi kontraindicerad och ett implantat, en bro eller en avsiktlig replantation (kommer att diskuteras i framtida inlägg) bör övervägas.

2. Om det finns djupa fickor eller frakturer – implantat! Jag behöver crestalben runt tanden för att få bättre prognos.

3. Hur djupt är vestibulen? Låt oss säga att på en nedre kindtand, vanligtvis nedre andra kindtand, om det finns en tjock buccalplatta och en grund vestibulum, rekommenderar jag vanligtvis en extraktion och ett implantat eftersom den apikala operationen kommer att förstöra mycket bra ben och i ett fall som detta kommer ett implantat att vara mindre traumatiskt. Omvänt, om vestibulumet är djupt är den kirurgiska åtkomsten lättare och jag är mer benägen att välja det apikala operationsalternativet.

4. Läsionens storlek – ju större, desto värre! Det finns ingen ”skarp och torr” regel här. Vi vet dock att apikal kirurgi som utförs på en lesion som är mer än 5 mm i diameter tenderar att ha sämre chans till läkning.

5. Befintlig restaurering ska beaktas och även immateriella faktorer.

Kirurgiska färdigheter:

Bortsett från allt det uppenbara, som grundläggande principer för flapdesign och vävnadshantering, bör följande göras vid apikal kirurgi:

1. Periapikala granulom/cystor bör avlägsnas.

2. Måste resektera roten/rötterna, bäst genomfört på 3 mm nivå från apex.

3. Måste placera fyllning/fyllningar i rotändan och enligt forskningen verkar det bästa materialet för detta vara MTA. Det är önskvärt att göra rotpreparationen och därmed en rotfyllning så lång som möjligt för att förhindra apikalt läckage.

4. Om rotfyllningen inte placeras kommer misslyckandet att följa!

5. Under rotpreparationen – isthmus (om sådan finns) mellan kanalerna MÅSTE införlivas i preparationen och förseglas. Ofta finns isthmus på MB rot av en övre molar (mellan MB1 och MB2), nedre anteriorer, övre premolarer och nedre molarer (mellan bukkala och lingual kanaler)

6. För att uppnå bästa möjliga resultat bör kirurgiskt operationsmikroskop och ultraljudsinstrument användas.

FALL 1

30-årig frisk man presenterade sig med svullnad runt #13. Periapikalt område finns på röntgenbilden. Diagnos #13 misslyckad rotkanal med akut periapikal abscess.

Optioner: ombehandling med avlägsnande av stolpen och en ny krona, implantatstödd krona eller apikal kirurgi.

I detta fall valde min patient apikal kirurgi.

En fullständig periostklaff togs upp och den periapikala lesionen curretterades ut. Rötterna resekterades sedan. I det här fallet upptäcktes en obehandlad palatal rot.

Båda röntgenbilderna vid uppföljning efter 2 år visar fullständig periapikal läkning, tanden är asymptomatisk och funktionell.

FALL 2

50-årig kvinna med kontrollerad hypertoni, rapporterade ihållande obehag i det periapikala området i samband med tand nr 7, tidigare rotfyllning gjordes av en endodontist. Diagnos #7 Tidigare behandlad rotkanal med kronisk periapikal parodontit.

Vid 3 års uppföljning är tanden asymtomatisk och funktionell, röntgenbilden visar en fullständig läkning med det klassiska ”star burst”-utseendet av ett periapikalt ärr.

FALL 3

34-årig frisk man rapporterade en ”bubbla” på sitt tandkött.

Diagnos:

Skilda instrument ”tittar” ut ur den mesiala roten. Stor periapisk lesion.

Ingen perio-sondering över 3 mm, ny krona sattes för 3 veckor sedan.

Mesiala och distala rötter resecerades och MTA-fyllningar i rotändan sattes. Isthmus preparerades också och förseglades mellan MB- och ML-kanaler.

Ett år senare är tand nr 30 asymtomatisk och funktionell. Röntgenbilden visar fullständig periapikal läkning.