Atypisk ansiktssmärta

BY admin
|
  • Migrän
  • Tandvårdssjukdomar
  • Neoplasi
  • Infektion

AFP och AO kan vara svåra att diagnostisera och feldiagnostiseras ofta med olämpliga behandlingsförsök som följd, t.ex. rotfyllning, som i bästa fall bara ger en tillfällig effekt, eller i värsta fall leder till en ökning av smärtan. Att utesluta en organisk orsak till smärtan är den viktigaste delen av diagnosen. Odontogen smärta bör särskilt uteslutas, eftersom detta står för över 95 % av fallen av orofacial smärta.

Det finns en betydande symtomöverlappning mellan atypisk ansiktssmärta och temporomandibulär leddysfunktion.

Diagnosen av ansiktssmärta i allmänhet är ofta multidisciplinär.

KlassificeringEdit

AFP har också beskrivits som ett medicinskt oförklarligt symtom, som av vissa anses vara till stor del psykogena till sin natur. Sann psykogen smärta anses dock vara sällsynt. Vissa källor har tilldelat eller kategoriserat AFP som en psykosomatisk manifestation av somatoform störning, enligt definitionen i Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association. Man bör skilja mellan somatoform störning, där de drabbade personerna inte hittar på symptomen för att få någon nytta av dem, och andra tillstånd som faktiös störning eller simulering.

Nyligen framkomna bevis inom forskningen om kronisk ansiktssmärta tycks tyda på att en del av de personer som har diagnostiserats med AFP har neuropatisk smärta,

AFP beskrivs som ett av de fyra igenkännbara symtomkomplexen för kronisk ansiktssmärta, tillsammans med brinnande munsyndrom, temporomandibulärt leddysfunktion (TMD) och atypisk odontalgi. Det finns dock en viss grad av överlappning mellan dessa diagnosers egenskaper, t.ex. mellan AFP och TMD och brinnande munsyndrom.

Atypisk odontalgi liknar till sin karaktär AFP, men den senare termen används i allmänhet när smärtan är begränsad till tänderna eller tandköttet, och AFP när smärtan omfattar andra delar av ansiktet. Andra källor använder atypisk odontalgi och AFP som synonymer eller beskriver atypisk odontalgi som en subtyp, variant eller intraoral motsvarighet till AFP. Ibland anges ”fantomtandsmärta” som en synonym till AO, och ibland definieras den som tandvärk som kvarstår efter att en tand har dragits ut. Det har föreslagits att det är troligt att dessa termer inte representerar ett enda, diskret tillstånd, utan snarare en samling feldiagnostiserade och ännu oidentifierade orsaker. Denna smärta liknar ofta smärta från organiska tandsjukdomar som periapikal parodontit eller pulpit (tandvärk), men till skillnad från normal tandvärk lindras den inte på lång sikt av tandbehandlingar som endodontisk behandling (rotfyllning) eller tandutdragning, och den kan till och med förvärras, återkomma strax efteråt eller helt enkelt vandra till andra områden i munnen efter tandbehandlingen.

DefinitionerRedigera

Atypisk ansiktssmärtaRedigera

Det finns ingen allmänt accepterad definition av AFP, och den definieras mindre av vad den är än vad den inte är. Olika definitioner av AFP inkluderar:

  • ”en icke-muskulär eller gemensam smärta som inte har någon påvisbar neurologisk orsak”.
  • ”ett tillstånd som kännetecknas av avsaknad av andra diagnoser och som orsakar kontinuerlig, varierande intensitet, migrerande, gnagande, djup och diffus smärta”.
  • ”en kontinuerlig unilateral djup värkande smärta som ibland har en brännande komponent”.
  • ”ansiktssmärta som inte uppfyller andra kriterier” (tidigare IHS-definition, som nu använder termen ”Persistent idiopatisk ansiktssmärta”, se nedan).
  • ”ihållande smärta i maxillofaciala regionen som inte uppfyller de diagnostiska kriterierna för någon annan orofacial smärta och som inte har någon identifierbar orsak”. (Neville et al.)
Atypisk odontalgiRedigera

Det finns inga globalt accepterade definitioner av AO, men några förslag till definitioner listas nedan:

  • ”Kontinuerlig smärta i tänderna eller i en tandhåla efter utdragning i avsaknad av någon identifierbar tandvårdsmässig orsak” (International headache society, beskrivning inkluderad som en sidobemärkning till ”persisterande idiopatisk ansiktssmärta” i ICHD-2, i.dvs. det finns ingen separat diagnos för atypisk odontalgi).
  • ”Svår pulserande smärta i tanden utan större patologi” (IASP:s definition i ”Klassifikation av kronisk smärta”, där AO anges som ”tandsmärta utan samband med lesioner”).
  • ”Smärta och överkänsliga tänder i avsaknad av påvisbar patologi”.
  • ”smärta av oidentifierbar orsak som uppfattas ha sitt ursprung i en eller flera tänder”.

Namnkontrovers och föreslagna ersättningstermerRedigera

Termen ”atypisk ansiktssmärta” har kritiserats. Ursprungligen var AFP tänkt att beskriva en grupp individer vars reaktion på neurokirurgiska ingrepp inte var typisk. Vissa experter på ansiktssmärta har föreslagit att termen AFP ska förkastas, eftersom den kan fungera som ett samlingsbegrepp för att beskriva antingen individer som inte har fått en adekvat diagnostisk bedömning eller individer vars smärta är rent psykogen. AFP har också beskrivits som en olämplig term eftersom många fall i denna kategori överensstämmer med ett igenkännbart mönster. Ett annat anfört skäl för att sluta använda termen AFP är att vissa fall tycks följa på operationer eller skador som rör ansiktet, tänderna och tandköttet, vilket kan tyda på en infektiös eller traumatisk etiologi. Vissa klassificeringar av ansiktssmärta undviker termen till förmån för andra liknande termer.

IHS använder nu termen ”Persistent idiopatisk ansiktssmärta” i ICHD-2 och definierar den som ”persisterande ansiktssmärta som inte har kännetecknen för kraniala neuralgior … och som inte tillskrivs någon annan sjukdom”. IASP:s klassificering av kronisk smärta har ingen diagnos som motsvarar AFP, även om den finns med i differentialdiagnosen ”Glossodynia and sore mouth” (Burning mouth syndrome). I en annan IASP-publikation från 2011 används och definieras dock termen PIFP nästan identiskt med ovanstående. Trots kontroverserna kring användningen av termen har den en lång historia och används fortfarande ofta av kliniker för att hänvisa till kronisk ansiktssmärta som inte uppfyller några diagnostiska kriterier och som inte svarar på de flesta behandlingar.

Omklassificering av trigeminusneuralgiRedigera

Klassificeringsschema för trigeminusneuralgi (TN) och relaterade smärtsyndrom i ansiktet.
Typ Beskrivning
TN1 Klassisk eller typisk TN. Idiopatisk, spontan ansiktssmärta som huvudsakligen är av episodisk karaktär
TN2 Atypisk TN, eller TN typ 2. Idiopatisk, spontan ansiktssmärta som huvudsakligen är av konstant karaktär
TN3 Trigeminal neuropatisk smärta. Uppstår till följd av oavsiktlig skada på trigeminusnerven från trauma eller kirurgi.
TN4 Trigeminusdeafferentationssmärta. Uppstår till följd av avsiktlig skada på nerven i ett försök att behandla antingen TN eller annan relaterad ansiktssmärta.
TN5 Symtomatisk TN. Resultat från multipel skleros
TN6 Postherpetisk TN. Följer ett kutant herpes zoster-utbrott i trigeminusdistributionen.
TN7 ”Atypisk ansiktssmärta”. Ansiktssmärta sekundärt till en somatoform smärtstörning, vilket kräver psykologisk testning för att bekräfta.

Trigeminusneuralgi är ett annat exempel på en orsak till ansiktssmärta. Neuralgi avser smärta i fördelningen av en nerv (eller flera nerver) och innebär vanligen paroxysmal (plötslig) smärta, även om den accepterade IASP-definitionen anger att termen inte bör begränsas till att betyda paroxysmal smärta. Klassisk trigeminusneuralgi innebär plötslig, stickande smärta i ansiktet, som vanligtvis är kortvarig och utlöses av oavsiktlig stimulering av triggerpunkter i ansiktet, vilket kan ske när man tvättar sig. Trigeminusneuralgi har beskrivits som ett av de mest smärtsamma tillstånden som finns. Trigeminusneuralgi och AFP betraktas traditionellt som separata, eftersom AFP vanligtvis innebär konstant, ofta brännande smärta och trigeminusneuralgi klassiskt visar paroxysmal, skjutande smärta, men i verkligheten finns det en viss överlappning i deras kännetecken. År 2005 föreslog forskare en ny klassificering av trigeminusneuralgi som beskrev en typ av trigeminusneuralgi där smärtan är konstant och brännande. De teoretiserade att denna typ var en utveckling av obehandlad klassisk trigeminusneuralgi och representerade en förvärrad nervskada. Det fanns sju föreslagna subtyper av trigeminusneuralgi (TN) i denna klassificering (se tabell), och den sista kategorin var reserverad för ansiktssmärta orsakad av somatoform störning. Denna sista kategori (TN7) kallades atypisk ansiktssmärta, även om många fall som annars traditionellt skulle betecknas som AFP skulle falla in i andra grupper i denna klassificering, särskilt i den andra gruppen. I en publikation från Trigeminal Neuralgia Association (TNA) sades följande om denna nya klassificering och AFP:

”Termen atypisk ansiktsneuralgi eller smärta var en papperskorgsterm som tillämpades av en seriös bidragsgivare från en tidigare epok på en grupp patienter som han inte förstod. Många av dessa patienter var våra patienter med trigeminusneuralgi typ 2. Det är olyckligt att många av dessa människor fick höra att de hade psykologiska problem. Många utvecklade psykologiska problem i efterhand när de fick höra av alla att detta var deras problem. Under årens lopp har våra områden av okunskap successivt minskat. … En icke-pedagogisk och förhoppningsvis rimlig term för den ständigt smalare gruppen av odiagnostiserade problem med smärta i ansiktet: Som ett resultat av detta anges i vissa källor termer som ”atypisk trigeminusneuralgi”, ”trigeminusneuropatisk smärta” och ”atypisk ansiktsneuralgi” som synonymer till AFP.

ICHD-2 Diagnostiska kriterierRedigera

ICHD-2 listar diagnostiska kriterier för ”persisterande idiopatisk ansiktssmärta” (den term som ersätter AFP i denna klassificering):

A. Smärta i ansiktet som förekommer dagligen och kvarstår hela eller större delen av dagen och som uppfyller kriterierna B och C, B. Smärtan är vid insjuknandet begränsad till ett begränsat område på ena sidan av ansiktet och är djup och dåligt lokaliserad, C. Smärtan är inte förknippad med känselbortfall eller andra fysiska tecken, D. Utredningar, inklusive röntgen av ansikte och käkar, påvisar inte någon relevant abnormitet.

Det finns för närvarande inga accepterade medicinska tester som konsekvent skiljer mellan syndrom av ansiktssmärta eller skiljer atypisk ansiktssmärta från andra syndrom. En normal röntgenbild, CT och MRT kan dock bidra till att utesluta annan patologi, t.ex. arterio-veinös malformation, tumör, temporomandibulär ledsjukdom eller MS.