Bone Necrosis

Kirurgisk behandling av osteoradionekros

Flera författare har hänvisat till den höga morbiditeten, som kan vara upp till 55 %,22-31 vid rekonstruktion av avancerad ORN i käkarna. Nittiofem procents överlevnad av klaffar anses vara den acceptabla standarden vid rekonstruktioner med fria vaskulariserade klaffar och utan tidigare strålbehandling, men en frekvens på 85 % har rapporterats i en serie på 53 patienter som genomgått rekonstruktion för ORN.30

Och även om dessa patienter löper risk att drabbas av komplikationer i samband med sårläkning som kan vara ödesdigra, så har många en okomplicerad operation och återhämtar sig minst lika bra som de som genomgår liknande operationer men som inte har ORN. Enligt en nyligen genomförd studie var den genomsnittliga längden på slutenvårdsvistelsen 19 dagar.32 Erkända samtidiga tillstånd som dålig kost, diabetes och alkoholmissbruk kan öka risken för problem med läkningen. I en studie konstaterades att rökning minskade risken för ORN-recidiv.30 I en annan studie konstaterades att sannolikheten för komplikationer var större ju längre tid som förflutit från strålbehandlingsdatumet till allvarlig ORN.25 Om behandling med hyperbart syre (HBO) misslyckas har dock patienter med ORN en högre risk för komplikationer efter fri vävnadsöverföring än de som inte tidigare utsatts för HBO.26,27 I övrigt är det svårt att förutsäga vilka patienter som kommer att få komplikationer efter rekonstruktion för ORN. En ny Cochrane-granskning som nämndes tidigare har visat att det kan vara av marginell nytta i dessa fall.6 Ingen särskild rekonstruktionsmetod tycks orsaka färre eller fler komplikationer.

Nästan alltid finns det en sammansatt defekt, och att föra in en vaskulariserad i stället för en pedikelklaff ger sannolikt ett överlägset funktionellt och estetiskt resultat, tillsammans med en bättre läkning på grund av den nya blodtillförseln. Valet av fri eller pedikulerad klaff bestäms dock i viss mån av patientens prestationsstatus. Med tanke på att de flesta ORN uppstår inom två år efter behandlingen och att dessa patienter har genomgått radikal strålbehandling och ofta radikal kirurgi, är det osannolikt att detta är ett problem. Eftersom det i de flesta fall bara är en sida av halsen som är allvarligt påverkad av strålbehandling och ofta kirurgi, bör den motsatta sidan av halsen helst användas för anastomos av pedikeln. Det finns ofta en brist på donatorkärl i halsen där strålningsskadan finns, och både venen och artären kan vara otroligt ömtåliga och rivas upp antingen vid noggrann exponering eller vid suturering. De djupa cervikala kärlen längre ner i halsen är ofta skonade från strålningsskador och har en rimlig storlek. Om venedränering är ett problem kan den cefala venen skäras av strax ovanför armbågen och transponeras högre upp i halsen. Det är möjligt att använda en slinga mellan de stora kärlen i halsen, men dessa är ofta för skadade för att vara användbara. Därför kan en slinga mellan axillarvenen och -artären vara en lösning. Slutligen kan även de inre bröstkärlen skördas halvvägs ner i bröstbenet och transponeras till halsen. Även om artären nästan alltid är adekvat när det gäller diameter och flöde är venae comitantes mindre konstanta. Det finns dock ingen anledning till att detta inte kan kompletteras med en transposition av den cefala venen. Nästa steg är att bestämma vilken kompositklaff som ska användas.

När man vid den preoperativa bedömningen bestämmer sig för att använda en fri vaskulär kompositklaff måste först det benmässiga kravet bestämmas. Det är uppenbart att ORN måste reseceras till blödande ben och detta kan vanligtvis bedömas ganska exakt med vanlig bildbehandling. För det andra måste det fastställas vilket ben som kan bli osteoradionekrotiskt efter operationen. Det finns alltid en frestelse att inte resektera kondylen och eventuellt koronoidea och lämna varierande mängder ramus, eftersom denna del av underkäken inte är tandbärande och därför sällan påverkas av ORN. Detta gör rekonstruktionen lättare att utföra, och man kan förvänta sig en bättre underkäksfunktion om den naturliga kondylen används för artikulation. Kanske på grund av att blodtillförseln äventyras under operationen, oavsett hur stort eller litet detta proximala fragment är, finns det dock alltid en stor risk att det kommer att nekrotisera efter operationen (fig. 45.4), och kondylen bör därför bytas ut och rekonstrueras (fig. 45.5). Risken för att den återstående mandibeln ska bli osteoradionekrotisk är osannolik i kroppen, men när vinkeln närmar sig riskerar den återstående proximala mandibeln att drabbas av osteoradionekros i framtiden och bör därför excideras. När man fastställer sannolikheten för ytterligare benförlust på grund av ORN efter operationen är närvaron av tänder som sannolikt kommer att kräva extraktion eller orsaka sepsis av intresse, särskilt i underkäksområdet. Om dessa tänder gränsar till det område som ska resekteras kan problemet lösas genom att utvidga det område av ben som ska resekteras. Vid osteokutan rekonstruktion, där tänder måste extraheras på den kontralaterala sidan om denna har bestrålats, ersätts detta segment av ben vanligtvis genom att förlänga längden på det vaskulariserade bentransplantatet. Som ett användbart alternativ kan dock en mjukvävnadskomponent av den kompositfria vaskulariserade klaffen transponeras för att täcka extraktionsdefekterna, vilket användes för att förhindra ORN på den kontralaterala sidan i bild 45.6B, i stället för att ersätta ett mycket långt område av underkäken (se bild 45.5A och B). Tyvärr kan tidiga tecken på ORN ses i kondylen (Fig. 45.6C), som senare exciderades.

Inom mjukdelsbehovet vid planeringen av rekonstruktionen av ett ORN-fall, utöver mjukdelsbehovet för att stänga ett eventuellt defekt, kan ytterligare två faktorer behöva beaktas. För det första bör den ipsilaterala halsen öppnas även om anastomosen ska vara kontralateral. Med tanke på att strålbehandling skadar alla vävnader, både hårda och mjuka, bör man helst använda en ellips av fri vaskulariserad hud och subkutan vävnad för att stänga halsen. Detta fungerar som en ö av ny vävnad mellan de två sidorna av halsincisionen eller en eventuell cervikal fistel. Om detta inte görs kan det resultera i ett långvarigt förlopp för halsens läkning samt en orokutan fistel. För det andra kan både den inre och yttre mjukvävnaden dra ihop sig och fibrosa när det finns betydande benförstöring, särskilt om det finns en patologisk fraktur, vilket gör det nödvändigt att sätta in en betydligt bredare mjukvävnad för att kunna korrigera mandibulära positionen.

Av ovan nämnda skäl kan en scapulaklapp vara att föredra framför en fibula, såvida inte den benlängd som krävs överstiger längden på en halvmandel, eftersom scapula kan ge en större mängd mjukdelsersättning (fig. 45.7) till donatorstället, som nästan alltid kan förslutas i första hand med scapula men inte med en fibula. Pedikellängden kan vara problematisk, särskilt när klaffen måste anastomoseras i den kontralaterala halsen. Till viss del kan detta lösas genom att placera den beniga komponenten så långt över till den kontralaterala halsen som möjligt, även om det innebär att man måste resektera till synes friskt mandibularben. Alternativt kan klaffen baseras på de thorakodorsala kärlen och scapulavinkeln med dess pedikel som används för att rekonstruera defekten.

Det vaskulariserade iliac crest-transplantatet är en användbar rekonstruktionsmetod, särskilt när den ipsilaterala halsen kan användas för anastomosen, eftersom pedikeln är kort. Behandling av ORN-fall genom att använda muskelkomponenten för munhålan och mjukdelskomponenten för halsen och kinden beskrevs av Urken och medarbetare33 i en studie som omfattade ett stort antal bilaterala fall. Ett noggrant preoperativt patienturval är dock viktigt när det gäller hudpedikelns livskraft, eftersom perforatorerna kan saknas eller inte härröra från den djupa cirkumflexa artären iliacus.

Och även om benkomponenten är begränsad i den sammansatta radiella underarmsfliken har denna flik beskrivits som en användbar metod för att rekonstruera ORN. Den utmärkta mjukdelskomponenten i denna klaff kan göra den till en särskilt användbar rekonstruktionsmetod, och dess långa pedikel kan användas för att nå den motsatta sidan av halsen. I slutändan kan alla kompositlappar användas för att behandla ORN. När man bestämmer vilken klaff som ska användas bör man inte bara ta hänsyn till faktorer som är relevanta för patienten utan också till vilken klaff som kirurgen känner sig mest bekväm med. Särskilt när det gäller laterala defekter kan det vara ett alternativ att endast använda en mjukvävnadslapp. Det är osannolikt att funktion och estetik blir lika bra som när en sammansatt klaff används, men operationen blir oundvikligen mer okomplicerad. Även om operationstiden blir kortare är det osannolikt att detta är ett problem eftersom patienter vars prestationsstatus gör dem lämpliga för en mjukdelsfri vävnadsöverföring sannolikt är lämpliga för en kompositfri vävnadsöverföring. I sällsynta fall när en kompositrekonstruktion med fria blodkärl till synes är framgångsrik när det gäller vävnadernas livskraft, men som gradvis försämras under en period av månader eller år, är detta en av de omständigheter där det är lämpligt med en fri vävnadsöverföring av enbart mjukvävnad. Frestelsen att sätta en ny kompositlapp är stor, men enligt författarens erfarenhet är upprepad kompositfri vävnadsöverföring föremål för en regel om minskad avkastning: paradoxen med den framgångsrika men funktionellt misslyckade fria klaffen (fig. 45.8) är mycket svår att hantera, och en lång period av sårförband kan vara det enda alternativet.

Ingen särskild rekonstruktionsmetod tycks orsaka färre eller fler komplikationer. Som en konsekvens av granskningen av resultaten i denna serie sätter vi dock alltid in en fri vävnadsöverföring i halsen och munhålan när vi rekonstruerar för ORN, antingen subkutant eller exponerat som en hudpaddle.32 Sedan vi gjorde detta har färre sår brutits upp allvarligt.