Bradyarytmier

Introduktion

Bradyarytmier är ett vanligt kliniskt fynd och kan vara fysiologiska, som hos idrottsmän, eller orsakade av en störning i hjärtats konduktionssystem på nivån för sinusknutan, den atrioventrikulära knutan eller His/Purkinje-systemet. Den viktigaste prognostiska faktorn är blockets läge och den underliggande kardiomyopatin. Därför är det avgörande att fastställa rätt diagnos, eftersom vissa bradyarytmier har en utmärkt prognos och inte kräver någon behandling, medan andra kan vara livshotande.

Klinisk presentation

Den kliniska presentationen av bradyarytmier beror på deras varaktighet (persisterande kontra intermittent), svårighetsgrad och den därav följande minskningen av hjärtminutvolymen. Persisterande bradykardi är förknippad med symtom som trötthet, oförmåga att koncentrera sig, kognitiv nedsättning, yrsel, andfåddhet eller träningsintolerans, medan intermittent bradykardi oftare uppvisar svindel, suddig syn, yrsel och synkope som orsakas av en plötslig minskning av den cerebrala perfusionen. Bröstsmärta som inte är relaterad till ansträngning kan bero på hypoperfusion i hjärtat. Minskad träningskapacitet kan förekomma vid normokardi i fall av kronotropisk inkompetens, som definieras som otillräcklig acceleration av hjärtfrekvensen som svar på fysiska eller känslomässiga utlösande faktorer. Sällan kan pacemakersyndromliknande symtom (pulsationer i huvudet och halsen) observeras hos patienter som lider av första gradens atrioventrikulärt (AV) block med mycket långa AV-ledningstider (PQ >300 ms). Den tidiga diastoliska förmakskontraktionen sker på bekostnad av den tidiga diastoliska fyllningen och diastolisk mitralregurgitation kan förekomma . Adam-Stokes syndrom är en svimningsattack som orsakas av infranodalt paroxysmalt AV-block och förlängd asystoli på grund av undertryckande av impulsbildning hos subsidiära pacemakers vilket leder till förlängd asystoli. En andra potentiell orsak till Adam-Stokes syndrom hos patienter med fullständigt AV-block är polymorfisk ventrikulär takykardi (torsade des pointes) som utlöses av ventrikulära prematura slag med ett långt kopplingsintervall som inträffar under T-vågen i den föregående ventrikulära depolariseringen på grund av ett mycket långt QT-intervall (se fig. 1).

fullscreen

Intrinsika kontra extrinsika orsaker till bradyarytmier

Den främsta primära orsaken till bradyarytmier är åldrande som leder till fibros och degeneration av ledningssystemet och pacemakerceller. Hypertoni, diabetes mellitus och kronisk ischemisk hjärtsjukdom betraktas som riskfaktorer . Akut eller kronisk ischemi i den högra kranskärlens område kan leda till sinusbradykardi. Proximal ocklusion av vänster kranskärlsartär eller en dominerande höger cirkumflexartär leder med större sannolikhet till subnodala ledningsproblem, såsom AV-block av andra graden eller blockering av grenarna, samt övergående AV-block av tredje graden. En sällsynt orsak till sjukdom i sinusknutan är jonkanaldysfunktion. Mutationer i generna SCN5A, HCN4 och MYH6 har beskrivits . De vanligaste intrinsikala och extrinsikala orsakerna till bradyarytmier anges i tabell 1. Den vanligaste extrinsika orsaken till bradyarytmier är läkemedel (tabell 2). Idrottshertigdom kan efterlikna sinusnodens sjukdom eller vara förknippad med ledningsförändringar som en följd av ökad vagaltonus, minskad sympatikustonus och strukturella kardiella anpassningar. Dessa anpassningar ses vanligen hos idrottare som ägnar sig åt uthållighetsidrott med hög intensitet. Carotis sinus hypersensitivitet är ett överdrivet svar på stimulering av baroreceptorerna i halspulsådern. Vagal aktivering/sympatiska hämning resulterar i en högre än förväntad minskning av hjärtfrekvensen och blodtrycket och kan leda till sinusbradykardi utan strukturell förändring av själva sinusknutan . Det tenderar att observeras främst hos äldre män (se fig. 2).

fullscreen

Diagnos

P-vågens morfologi och dess förhållande till QRS-komplexet samt PR-intervallets varaktighet är nyckeln till diagnosen av alla bradyarrytmier, som vanligtvis kan ställas utifrån ett 12-lednings-EKG. Ytterligare autonoma tester kan vara användbara för att skilja intranodalt från infranodalt AV-block av typ 2 eller vid misstanke om reflexsynkope. Korrelationen mellan symtom och rytm är avgörande för att skilja asymtomatiska elektrografiska fynd från symtomatiska bradyarytmier som kräver behandling. Vid episodiska symtom, med eller utan EKG-bevis på ledningssjukdom, behövs ambulerande Holter-inspelningar för att fastställa den korrekta diagnosen. Den tid som krävs för rytmövervakning bestäms av hur ofta symtomen förekommer. Vid dagliga återfall kan det räcka med en 24-timmars Holter-upptagning. Symtom med åtminstone svag förekomst bör upptäckas på en 7-dagars inspelning . Vid mindre frekventa symtom kan en implanterbar looprecorder vara till hjälp. Invasiv elektrofysiologisk testning rekommenderas hos patienter med oförklarlig synkope och tidigare hjärtinfarkt, sinusbradykardi, grenblock eller plötslig kortvarig och odokumenterad hjärtklappning . Screening med hjälp av en smartphone-baserad applikation (t.ex. Kardia by AliveCor®) för att få fram EKG är inte lämplig för patienter med synkope, men kan vara till hjälp för patienter med intermittent yrsel.

Blodprov kan hjälpa till att utesluta sköldkörtelrubbningar eller elektrolytobalanser. När diagnosen symtomatisk bradyarytmi har fastställts rekommenderas ekokardiografi för att bedöma vänsterkammarfunktion och för att undersöka om det finns tecken på ischemisk hjärtsjukdom, eftersom detta kommer att påverka valet av pacemaker. Ekokardiografi är ett bra screeningverktyg för infiltrativa sjukdomar. Kardiell magnetresonanstomografi rekommenderas hos patienter i åldern <55 år för att utesluta kardiomyopati .

Elektrografiska kännetecken för vanliga bradyarytmier

Sinusnodens sjukdom

Sinusnoden är belägen nära korsningen mellan höger förmak och den övre vena cava. Sinus P-vågen är typiskt positiv i II, III, aVF och bifasisk i V1. Varje P-våg följs av ett QRS-komplex och alla PP-intervaller är lika stora som RR-intervallen. Sinusbradykardi definieras av en hjärtfrekvens <60 bpm och är sällan en orsak till hemodynamisk instabilitet. Den diagnostiseras oftast hos äldre personer eller idrottsmän. Tecken på allvarlig dysfunktion i sinusknutan är ihållande bradykardi <45 bpm utan identifierbar orsak, kronotropisk inkompetens och paroxysmalt eller ihållande sinusstillestånd, som kan förekomma i kombination med förmaksflimmer eller fladdrande (tachy-brady-syndrom) .

Sinusarrest

När sinusknutan misslyckas med att generera en impuls saknas motsvarande P-våg samt det följande QRS-komplexet och T-vågen och en paus genereras. Vanligtvis tar AV-knutan eller lägre delar av ledningssystemet över rollen som huvudsaklig pacemaker och pausen följs av en junctional rytm eller en idioventrikulär rytm. Om ingen flyktrytm uppstår leder pausen till synkope och, i extrema situationer, till asystoli och patienten behöver omedelbart avancerad hjärt- och lungräddning. Sinuspauser <3 sekunder ses ofta hos normala individer.

Junctional rytm

När sinusknutan inte lyckas generera en impuls kan AV-knutan fungera som huvudsaklig pacemaker. Förmaken och ventriklarna exciteras samtidigt med en hastighet på cirka 40-60 bpm. Den EKG-deflektion som skapas av den ventrikulära depolariseringen, QRS-komplexet, överstiger vida den P-våg som skapas av förmaksdepolariseringen. P-vågen kan vara begravd i QRS-komplexet eller kan ibland följa QRS-komplexet. Om en P-våg föregår QRS, är PR-intervallet vanligtvis kortare än vid sinusrytm (<110 msek) och P-vågen är negativ i II, III, aVF. Individer med junctional escape rytm är vanligen hemodynamiskt stabila så länge de inte är äventyrade på annat sätt.

Idioventrikulär rytm

Liksom vid junktionell rytm är den huvudsakliga pacemakern inte sinusknutan utan finns nu inom ventriklarna. Hjärtfrekvensen är lägre (20-40 bpm) och QRS-komplexen är vanligtvis breda eftersom ventriklarna inte depolariseras via ledningssystemet. Denna rytm kan orsaka hemodynamisk instabilitet.

Atrioventrikulära block

Första gradens AV-block är en fördröjning i den atrioventrikulära ledningen med ett PR-intervall >200 ms på EKG. Vanligast är att ledningsfördröjningen sker i nivå med AV-knutan, men vissa första gradens AV-block med breda QRS-komplex beror på ett infranodalt block. Eftersom blockets nivå har en prognostisk inverkan och därför kan ändra hanteringen av patienten är det viktigt att vara uppmärksam på breda QRS-komplex (se fig. 3). Andra gradens AV-block Mobitz typ 1 är en progressiv fördröjning av den atrioventrikulära ledningen tills en impuls inte kan ledas till ventrikeln (Wenckebach-fenomenet). PR-intervallet förlängs i minskande steg medan RR-intervallet successivt förkortas. Pausen efter den blockerade P-vågen är mindre än två gånger RR-intervallet vid baslinjen. Även här kan breda QRS-komplex tyda på ett infranodalt block.

fullscreen

Mobitz typ 2 andra gradens AV-block uppträder som en abrupt blockering av en P-våg med ett fast PR-intervall. Det finns ingen förlängning av PR-intervallet och RR-intervallet som omger den blockerade P-vågen är två gånger RR-intervallet vid baslinjen. Mobitz typ 2 är ofta förknippad med betydande underliggande elektriska störningar, t.ex. blockering av grenar, och kan utvecklas till fullständigt hjärtblock. Ledningsstörningen finns i His-Purkinje-systemet. Vid elektrofysiologiska undersökningar registreras ett H-elektrogram, men det finns ingen efterföljande ventrikulär aktivitet i den blockerade cykeln.

Ett 2:1 AV-block är ett AV-block av andra graden där varannan P-våg är blockerad. Eftersom den viktigaste elektrokardiografiska egenskapen som används för att skilja Mobitz 1 från Mobitz 2 är variabiliteten i PR-intervallet i Mobitz 1, är det omöjligt att kategorisera ett andra gradens AV-block som antingen Mobitz 1 eller Mobitz 2 när ledningsförhållandet är 2:1. Blockeringsstället kan endast bestämmas med en elektrofysiologisk undersökning. Vid långvarigt eller permanent 2:1-block är pacemakerimplantation indicerad i båda situationerna, vanligen av symtomatiska skäl. Egenskaper som tyder på en AV-nodal ledningsstörning är normal QRS-duration, mycket långt PR-intervall, samtidig typ 1-blockering och försämring av blockeringens grad med vagala manövrer. De motsatta egenskaperna ses vid infranodalt block.

Vid höggradigt AV-block är två eller flera P-vågor blockerade. Det kan vara förknippat med en junctionell eller ventrikulär flyktrytm (se fig. 4).

fullscreen

Tredje gradens AV-block är ett fullständigt block av atrioventrikulär ledning och är ofta förknippat med hemodynamisk instabilitet. AV-dissociation indikeras av en förmaksfrekvens som är snabbare än den ventrikulära frekvensen. Frekvensen för flyktrytmen beror på blockeringsstället och kan vara junctionell eller idioventrikulär.

Röda flaggor för omedelbar remiss

Instabila patienter med nedsatt hemodynamik, inklusive bröstsmärta, förvirring eller hypotoni, kräver omedelbar remiss till sekundärvård. Patienter med svår bradykardi med ventrikelfrekvens <30 bpm löper risk för bradykardiinducerade torsades des pointes och behöver därför hemodynamisk övervakning. Andra skäl till sjukhusvård kan vara pågående synkope i samband med bradykardi eller synkope vid ansträngning, tecken på hjärtsvikt, familjehistoria av ärftlig arytmi eller plötslig hjärtdöd.

Indikationer för pacemakerbehandling

Implantation av pacemaker är huvuddelen av behandlingen av bradyarytmi. Alla reversibla orsaker till bradyarytmi bör korrigeras före pacemakerimplantation. Patienter med kliniska eller elektrokardiografiska tecken på ischemi bör behandlas före permanent pacemakerimplantation eftersom bradykardi eventuellt kan lösa sig. När det gäller AV-block beror prognosen på blockets grad och läge. Fullständigt hjärtblock är den vanligaste indikationen för permanent hjärtstimulering. Vid andra gradens AV-block typ 2 är risken för utveckling till fullständigt hjärtblock hög, varför pacemakerimplantation är klart indicerad . Vid andra gradens AV-block typ 1 kan en permanent pacemaker övervägas om patienten har symtom eller om blocknivån ligger på intra- eller infra-His-nivå . Patienter med 2:1 infranodalt block bör genomgå pacemakerimplantation.

Sinusnodens sjukdom är den näst vanligaste indikationen för permanent pacing. Det anses vara en säker rytm och det finns inga bevis för att hjärtstimulering leder till en överlevnadsfördel i denna patientgrupp. Pacing utförs oftast för att lindra symtom i samband med sinusnodens sjukdom (kronotropisk inkompetens, sinuspauser >3 sekunder eller sinusbradykardi <40/min) . I de nuvarande riktlinjerna från European Society of Cardiology (ESC) rekommenderas pacemakerimplantation till patienter med synkopeanamnes och asymtomatiska sinuspauser >6 sekunder eftersom det finns svaga bevis för att pacing kan minska antalet synkopehändelser . Det kan vara svårt att avgöra om en patient har kronotropisk inkompetens. Om hjärtfrekvensen stiger till över 100 bpm i ett löpbandstest eller en ambulerande Holter-inspelning är det mycket osannolikt att pacemakerimplantation kommer att förbättra patientens symtom. I tabell 3 förtecknas indikationer för permanent pacing.

Komplikationer vid pacemakerbehandling

Flera komplikationer relaterade till implantationsförfarandet kan uppstå och beror delvis på implantationstekniken. Förekomsten av pneumothorax och hemothorax är relaterad till tekniken för venös åtkomst, helst om den subklaviära venen punkteras . Hos patienter som behandlas med trombocythämmare och/eller antikoagulantia ökar risken för fickhematom. Överbryggning med heparin med lågmolekylär vikt är kontraindicerat eftersom det ökar risken för postoperativ blödning enormt. Blyrelaterade komplikationer är hjärtperforation eller tamponad, stimulering av diafragma, dislodation eller venös trombos .

Nya framsteg inom terapin

Blyfria pacemakers

Blyfria pacemakers utformades för att övervinna typiska komplikationer av transvenösa anordningar, såsom blyproblem, klaffskador, fickerosion eller infektioner. Dessa miniatyriserade anordningar sätts in via lårbensvenen och fästs direkt på det högra ventrikulära myokardiet med tänder. Det enda system som för närvarande är tillgängligt är Micra™ transkateter-stimuleringsystemet som tillverkas av Medtronic, en VVI-stimulerare (se fig. 5). Två prospektiva icke-randomiserade multicenterstudier rapporterade 99,6 % framgångsrika implantat och en låg andel större komplikationer (1,5-4 %), inklusive perikardutgjutning, infektion eller dislokation, vilket faktiskt var lägre än med konventionella transvenösa stimuleringssystem i den historiska kontrollgruppen. Under en uppföljningsperiod på upp till 24 månader var den elektriska prestandan utmärkt och den beräknade batterilängden var 12,1 år . För närvarande håller man på att utveckla blyfria pacemakers som kan känna av förmaket och stimulera ventrikeln, liksom en verklig dubbelkammar-pacemaker med implantat i förmaket och ventrikeln som kan kommunicera med varandra för att uppnå verklig dubbelkammar-stimulering. En accelerometerbaserad algoritm för förmaksavkänning i en enkelkammar-ventrikulär blyfri pacemaker är en potentiell teknik för att förbättra AV-synkroniseringen hos patienter med AV-block (VDD) .

fullscreen

Batterilösa pacemakers

Generatorbyten är en potentiell källa till komplikationer såsom fickinfektioner. Flera batterilösa pacemakersystem har testats i djurmodeller. Piezoelektriska nanotrådar skördar energi från lungornas rörelse . Mekaniska urverk omvandlar rörelseenergi från högerkammarkontraktioner till elektrisk energi och intravaskulära turbiner skördar energi från blodflödet . Ett annat system fungerar med subkutant implanterade solceller . Ett alternativ till pacemakeranordningar är biologiska pacemakers. Myocyter som inte är pacemakers ändras till pacemakerceller som ger automatik med hjälp av genterapi . Biologiska pacemakers har en potential för arytmi och befinner sig i ett mycket tidigt utvecklingsstadium.

Pacing av His bundle

Pacing av höger ventrikel apikalt leder till dyssynkroni i ventrikeln och är förknippad med en ökad risk för hjärtsvikt . Biventrikulär stimulering är överlägsen högerkammarens apikala stimulering hos patienter med reducerad ejektionsfraktion och minskar morbiditet och mortalitet hos hjärtsviktspatienter . Biventrikulär stimuleringsterapi måste dock hantera förfarandets komplexitet, nonresponders och komplikationer till följd av ledningsbelastning. His-bundle capture möjliggör snabb aktivering av ventriklarna via det inneboende ledningssystemet med ett smalt QRS och beskrevs för första gången år 2000 av Deshmukh et al. . His-bundle-pacing har utförts i intakt His-Purkinje-system , vid buntbranch-block och fullständigt nodalt och infra-nodalt AV-block . Hos utvalda patienter har den använts för kardiell resynkronisering . Den största serien av pacing av His-bundle-systemet i ett enda centrum publicerades nyligen av Abdelrahman et al. och visade en betydande minskning av antalet sjukhusinläggningar för hjärtsvikt och en tendens till minskad dödlighet . Hittills har det inte gjorts några randomiserade kontrollerade studier som jämför permanent His-bundle-pacing och pacing av höger kammare.